Begrip
De Wet langdurige zorg oftwel WLZ staat voor zware, intensieve zorg voor kwetsbare ouderen, mensen met een handicap en mensen met een psychische aandoening. Per 1 januari 2015 is de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten oftwel AWBZ overgegaan in de wet langdurige zorg. Alle twee de wetten worden uitgevoerd door regionale zorkantoren. Ineder kantoor is verbonden aan een zorgverzekeraar, die fungeert als concessiehouder voor een of meerdere zorgkantoorregio���s.
WLZ-aanvraag
De aanvraag voor een Wlz-indicatie kan door de persoon zelf ingedient worden, maar dit kan ook via de huisarts. De aanvraag komt terrecht bij het centrum indicatiestelling Zorg (CIZ). Hieruit volgt er een besluit of er recht is op de wet langdurige zorg. Tevens is het ook mogelijk dat familie of vertegenwoordigers helpen om een wlz-indicatie aan te vragen. Elke gemeente is daarnaast verplicht om mensen gratis ondersteuning aan te bieden, dit wordt ook wel ��nafhankelijk clientondersteuning genoemd.
Plaats voor de zorg
Bij elke goedgekeurde indicatie zijn er verschillende uitstroomrichtingen. Deze bestaan uit:
��� Verblijf in een zorginstelling
Hieronder valt de verpleeg- of verzorginshuis, een gezinsvervangend tehuis of een instelling voor gehandicapten. Tevens zijn er voor de pyschische aandoeningen ook de mogelijkheid tot een GGZ-instelling. Indien de indicatie is goedgekeurd stelt het CIZ een zorgprofiel op (voorheen heette dit een zorg zwaartepakket ZZP). Hierin staat precies aangegeven welke zorg en nodig is, waaruit er samen met de zorginstelling een zorgplan wordt opgesteld.
��� Thuis wonen met zorg uit de Wlz
Als de client intensieve zorg nodig heeft en zowel veilig als gezond thuis kan blijven wonen. Het zorgkantoor zal dit beoordelen. Het centrum indicatiestelling zorg stelt na de indicatie een zorgprofiel op voor de klant. Hieruit biedt de wlz drie mogelijkheden aan:
1. Volledig pakket thuis
Er wordt ����n zorgaanbieder gekozen waarmee er gezamenlijk een zorgplan wordt opgesteld. Hierin staat ondere andere welke zorg de client wenst en de afspraken omtrent de tijden wanneer de hulpverlener langskomt. Bij het volledig pakket thuis behoren ook maaltijden, huishoudelijke hulp en dagbesteding.
2. Modular pakket thuis
Hier is de keuze uit ����n of meerdere zorgaanbieders thuis. Er wordt met de verschillende zorgaanbieders afgesproken om te bepalen welke onderdelen er worden gekozen. Dit wordt beschreven in het Zorgplan. Een voorbeeld is persoonlijke zorg, maar geen begeleding. In dit pakket zitten geen maaltijden.
��� ADL-assistentie
Een ADL-woning is een aangepaste, rolstoeldoorgankelijk en gelijkvloerse woning. De woning is via een alarm en intercomsysteem rechtstreeks verbonden met een hulppost, de ADL-eenheid. De ADL eenheid ligt in de buurt. De ADL-assistentie is een persoonlijke assistentie bij algemene dagelijkse levenverichtingen (ADL) hierbij komt bijvoorbeeld lichamelijke verzorging, aan- en uitkleden, toiletbezoeken enzvoort bij kijken. De ADL-assistentie gebeurt op aanwijzigingen. De assistent voert uit wat u vraagt en op de manier waarop u dat wilt. Zo kunt u zelf betalen hoe u leeft, in uw eigen ritme, op uw eigen manier. De assistentie is 24 uur per dag beschikbaar.
��� Gespecialiseerde behandelingen
Extramurale behandelingen. De behandelingen zijn gericht op het herstel of verbetering van een aandoening of het verbeteren van vaardigheden of gedrag.
Persoongebonden budget
Een persoonsgebonden budget is een geldbedrag waarme er zelf zorg ingekocht kan worden. Er wordt zelf gekozen uit de zorgverleners, maar dit kunnne ook bijvoorbeeld familieleden zijn. De afspraken hieromtrent worden vastgelegd in zorgverleningsovereenkomsten. Deze overeenkomsten worden gecontroleerd en betaalt door de Sociale Verzekeringsbank.
Combinatie
Tevens is het ook mogelijk om het modulair pakket thuis t ecombineren met een persoonsgebonden budget. Het deel uit het modulair pakket thuis en de overige zorg wordt zelf ingekocht met en pgb.
Zorgplafond /omzetplafond
Begrip
Ieder jaar kopen zorgverzekeraars zorg in bij Woonzorg Flevoland. Om te kosten te beperken hanteren verschillende verzekeraars zeer nadrukkelijke omzetplafonds. Dit is een maximum budget die de zorgaanbieder oftewel de behandelaar toegewezeg krijgt om te besteden. Deze zogehete zorgplafonds worden eenzijdig door de zorgverzekeraar bepaald.
Effect
Wettelijk verplicht zorg te leveren, maar niet zeker of wij er betaald voor krijgen.
Afhankelijk van welke zorgverzekeraar en welke zorgsoort het betreft wordt naast het zorgkostenplafond een doorleverplicht afgesproken. Dat houdt in dat de zorgaanbieder ook na het bereiken van het zorgkostenplafond gehouden is zorg te verlenen tegen een vergoeding van 0 euro. In deze gevallen ligt het risico volledig bij de zorgaanbieder. Immers, indien minder zorg wordt geleverd door de aanbieder wordt slechts de gerealiseerde productie vergoed, indien meer zorg wordt geleverd dan binnen het zorgkostenplafond past zal deze zorg gratis geleverd moeten worden. Indien verzekeraars kosten die zij na overschrijding van het omzetplafond doorbelasten aan de verzekerden in het eigen risico, ontstaat zelfs een situatie waarbij verzekeraars profijt kunnen hebben van de overschrijding door de zorgaanbieder, aangezien de zorgverzekeraar wel het eigen risico incasseert, maar per saldo geen vergoeding meer verschuldigd is. Er zijn zelfs verzekeraars die zorgaanbieders verplichten om na het bereiken van hun plafond bij de verzekeraar te blijven declareren.
Maatregelen
Allereerst doet u er verstandig aan om uw productie goed bij te houden zodat tijdig aan de bel getrokken kan worden bij de zorgverzekeraar als het zorgkostenplafond in zicht komt. Op deze manier voorkomt u hoge plafondoverschrijdingen die de zorgverzekeraar achteraf terug zal vorderen. Daarnaast kan een goed monitor helpen bij de onderhandelingen over de hoogte van het zorgkostenplafond voor het nieuwe jaar. Indien u het niet eens bent over de hoogte van het zorgkostenplafond, de vordering die de zorgverzekeraar stelt te hebben of als u andere vragen heeft over het zorgkostenplafond, dan moet u dat in beginsel aankaarten voordat u een overeenkomst sluit. Op zich kunt u veelal gedurende het jaar een beroep doen op verhoging van uw plafond bij verzekeraars, maar dan moet u altijd maar afwachten of de verzekeraar bereid is daaraan gevolg te geven.