Thesis: Hartrevalidatie - postrevalidatiefase

Samenvatting

CME-Online biedt u drie cursussen over hartrevalidatie.

Deel 2 en 3 zijn bedoeld voor fysiotherapeuten die werkzaam zijn in de hartrevalidatie en die hun kennis willen opfrissen. Bij deze cursussen wordt basiskennis van de trainingsleer verondersteld.

Deel 2 gaat in op fase II, de revalidatiefase. Eerst is er aandacht voor de intake, daarna staat het afnemen van tests bij deze pati??ntengroep centraal.

De fysiotherapeut moet kunnen berekenen welke oefeningen de pati??nt met zijn specifieke conditie wel en niet kan uitvoeren.

Dit derde deel staat in het teken van fase III van de revalidatie: de postrevalidatiefase. Dit is het moment waarop de overdracht plaatsvindt van de behandelend cardioloog naar de huisarts. In deze fase van de revalidatie wordt veel aandacht besteed aan cardiovasculair risicomanagement (CVRM), waarin een belangrijke rol is weggelegd voor de fysiotherapeut.

Het uitgangspunt van de zorg aan CVRM-pati??nten is het streven naar een goede regulatie en het voorkomen van complicaties bij de pati??nt met hart- en vaatziekten. De zorg aan deze pati??nten is zodanig georganiseerd dat een pati??nt met hart- en vaatziekten dicht bij huis kwalitatief hoogwaardige en gestructureerde zorg ontvangt. De pati??nt doorloopt de keten zonder tegen problemen als verwijzen, dubbele informatieverstrekking of verschil van (behandel)inzicht bij hulpverleners aan te lopen. De betrokken zorgverleners kennen elkaar en zijn bekend met elkaars zorgaanbod en werkwijze.

Een beweegprogramma is gericht op het bevorderen van een actieve leefstijl en zelfmanagement voor pati??nten:’

1. met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (HVZ).
2. met hart- en vaatziekten.
Het gaat in de fase II niet alleen om de pati??nten die al een cardiaal incident hebben door gemaakt maar ook om de primaire preventie van hart en vaatziekten.
Naast de aandacht voor het fysieke aspect kan er ook in deze fase aandacht zijn voor de verdere psychische verwerking van de veranderde gezondheidssituatie en een gezond voedingspatroon.
Bij cardiovasculair risicomanagement bestaat de diagnostiek uit het vaststellen van het risicoprofiel en de schatting van het risico op HVZ met behulp van een risicofunctie. Deze begrippen zijn als volgt gedefinieerd:
‘ Een risicoprofiel is een overzicht van voor HVZ relevante risicofactoren: leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voedingspatroon, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, body-mass index, lipidenspectrum, glucosegehalte.
‘ Een risicofunctie is een wiskundige vergelijking gebaseerd op longitudinaal bevolkingsonderzoek waarmee op basis van een risicoprofiel de kans op een bepaalde uitkomst, zoals ziekte of sterfte ten gevolge van HVZ binnen 10 jaar, kan worden voorspeld.
‘ Een risicoschatting is een berekening van de hoogte van het absolute risico op ziekte of sterfte door HVZ binnen 10 jaar met behulp van de risicofunctie voor ‘?n pati??nt aan de hand van de diverse risicofactoren. In deze standaard worden hiervoor gebruikt: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en totaal cholesterol/HDL-cholesterol-ratio.
Contra-indicaties.
Naast enkele veiligheidsmaatregelen en het hebben van een reanimatiediploma, zijn er nog een aantal andere aspecten waarmee de fysiotherapeut rekening moet houden. Er zijn een aantal absolute en relatieve contra??-indicaties waardoor sommige pati??nten niet mee kunnen of mogen doen met intensieve training. In hoofdstuk 2 wordt hier verder aandacht aan besteed. Naast deze contra indicatie is het van belang dat pati??nt gemotiveerd is voor een actieve leefstijl. Onvoldoende motivatie om het beweeggedrag te veranderen is een exclusiecriteria voor het deelnemen aan een beweegprogramma of het verkrijgen van een beweegadvies.

Leerdoelen

Na afronding van deze cursus (deel 3):

‘ hebt u inzicht in de werkwijze die gevolgd wordt in de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie en de KNGF standaard Beweeginterventies coronaire hartziekten
‘ kunt u aangeven u wat van belang is bij de anamnese, onderzoek en behandeling van pati??nten met hart- en vaatziekten in de fase III: postrevalidatie $H1$
‘ kunt u een risicoprofiel voor pati??nten met hart- en vaatziekten maken $H2$.
‘ bent u op de hoogte van de contra-indicaties voor fysieke trainingen en kunt u hiernaar handelen wanneer dit nodig is $H2$
‘ kunt u een onderzoeksplan maken voor hartrevalidanten in de eerste lijn en dit vervolgens uitvoeren
‘ kunt u, door gebruikmaking van een aantal testgegevens, een revalidatietrainingsschema ontwikkelen en uitvoeren binnen een eerstelijns praktijk, voor hartpati??nten in de fase III $H4,5$
‘ kunt u individuele programma’s bijstellen basis van testen en her-testen $H4,5$
‘ kunt u een spelles organiseren, geven en op maat bijstellen aan groepen (ex)hartrevalidanten $H6$
‘ kunt u de pati??nt motiveren tot een actievere leefstijl en het onderhouden van een veranderd beweeggedrag $H5,6$
‘ kunt u de hartrevalidant in fase III (postrevalidatie) begeleiding, advies en informatie geven op psychologisch terrein.
‘

Inleiding

Sinds de jaren 70 van de vorige eeuw wordt in Nederland steeds meer aan hartrevalidatie gedaan. Niet alleen in de ziekenhuizen en revalidatiecentra, maar ook binnen particuliere praktijken. Uit vele onderzoeken blijkt dat hartrevalidatieprogramma’s die bestaan uit een combinatie van fysieke training, secundaire preventie en ontspanningstherapie, bijdragen aan een verbetering van het inspanningsvermogen, vertraging van het atherosclerotisch proces en vermindering van het risico op nieuwe cardiale incidenten. Trainingseffecten blijven echter alleen gehandhaafd als de bewegingsactiviteiten worden volgehouden. Een goede nazorg is hierbij noodzakelijk. Bovendien is uit onderzoek gebleken dat de beste resultaten worden gevonden bij hartrevalidatieprogramma’s die langer duren dan twaalf weken. Veel hartrevalidatieprogramma’s duren echter korter. Daarom is de post-revalidatiefase zeer belangrijk voor revalidanten.
De ervaring leert dat pati??nten vanuit de revalidatiefase onvoldoende naar de nazorg doorstromen. In de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie (2011) aangegeven dat minder dan 50% van de pati??nten een jaar na de revalidatie de fysieke training continueert.

De fysiotherapeut is betrokken bij de behandeling van hartpati??nten: de tweedelijns fysiotherapeut bij de klinische hartrevalidatie (fase I) en de poliklinische hartrevalidatie (fase II), de eerstelijns fysiotherapeut bij de nazorg of postrevalidatie (fase III).

Steeds meer fysiotherapeuten kiezen ervoor om te werken met groepen chronisch zieken. Ook de post(hart)revalidatie maakt daar deel van uit. Aan de hand van een casus wordt in deel 3 van dit drieluik inzicht gegeven in de mogelijke behandeling van een hartrevalidant in de particuliere praktijk. Daarnaast wordt ingegaan op trainingsschema’s voor deze pati??ntengroep.

Begeleiding na de revalidatiefase
Hartrevalidanten moeten tijdens en na de revalidatie beter worden begeleid. Het aantal revalidanten dat actief wordt, zal daardoor naar verwachting nog flink kunnen stijgen. Begeleiding kan langs twee kanalen worden verbeterd:
‘ via de hartrevalidatie
‘ via de huisarts of praktijkondersteuner

Wat de hartrevalidatie betreft is onder andere consequent doorverwijzen naar bewegingsactiviteiten in de periferie noodzakelijk. Doorverwijzing kan zijn naar HIB (Hart In Beweging)-groepen, CORE-fit programma’s, bewegingsactiviteiten, sport en spel bij verenigingen of naar een beweegprogramma hartrevalidatie in de particuliere praktijk.

Steeds meer fysiotherapeuten kiezen ervoor om te werken met groepen chronisch zieken. Ook de post-(hart)revalidatie maakt daar deel van uit. Aan de hand van een casus wordt in deze cursus inzicht gegeven in de mogelijke behandeling van een hartrevalidant in de particuliere praktijk.

Introductie

Eerst volgt een inleidende casus. Bij deze casus worden enkele inventarisatievragen gesteld, die zijn bedoeld om u te laten nadenken over uw huidige kennis over fase II I van de hartrevalidatie: de postrevalidatiefase.
Aan het einde van de cursus krijgt u deze casus nogmaals te zien, maar dan met de antwoorden en feedback van de auteur.

Deze vragen tellen niet mee voor uw score.

Introductiecasus
Meneer Hupperts is 70 jaar en alleenstaand. Hij woont in een eengezinswoning met bovenverdieping, die is gelegen in een rustige woonwijk te Groningen. Zijn lengte is 1,78 meter en hij weegt 95 kg (BMI 30,0). Hij rookt sinds zijn 13e levensjaar en is niet van plan er ooit mee te gaan stoppen. Hij drinkt tijdens het avondeten graag een wijntje.
Zijn hobby’s zijn foto’s bewerken op de computer, biljarten en fietsen.
Meneer is 6 weken opgenomen geweest in het revalidatiecentrum na een langdurige ziekenhuisopname. Reden van opname was een plotselinge hartstilstand met reanimatie. Er was sprake van een groot voorwandinfarct.
Omdat meneer alleenstaand is en niet geheel zelfstandig, is voor de fase II-revalidatie gekozen voor een opname in het revalidatiecentrum. Nu, 6 weken later gaat hij weer naar huis en is hem aangeraden contact met u op te nemen voor een vervolg-beweegprogramma: fase III van de hartrevalidatie.
Status praesens: ernstige vermoeidheid, dyspnoe en angst voor inspanning.

$Ter info: De antwoorden krijgt de cursist pas aan het einde te zien. Hij kan dan zelf nagaan wat hij tijdens de cursus heeft geleerd, door de antwoorden van de auteur te vergelijken met zijn eigen antwoorden die hij aan het begin heeft gegeven.$

Introductievraag 1 (open, repeat question)

Voor aanvang van de revalidatie vindt er een screening plaats op basis van de volgende vijf screeningsvragen:
1. Bestaat er een objectieve vermindering van het inspanningsvermogen?
2. Bestaat er een subjectieve vermindering van het inspanningsvermogen?
3. Bestaat er een verstoring/bedreiging van het emotioneel evenwicht?
4. Bestaat er een verstoring/bedreiging van het sociaal evenwicht?
5. Bestaat er be??nvloedbaar risicogedrag?

Welke van vijf screeningsvragen voor hartrevalidatie zijn van toepassing op meneer Hupperts’? Bestaat er een subjectieve vermindering van het inspanningsvermogen’? Bestaat er een verstoring/bedreiging van het emotioneel evenwicht’? Bestaat er be??nvloedbaar risicogedrag?

Introductievraag 2 (open, repeat question)

Aan de hand van de screeningsvragen wordt bepaald of de pati??nt in aanmerking komt voor revalidatie. Wanneer dit het geval is, worden in overleg met de pati??nt en aan de hand van de screeningsvragen, de doelen voor revalidatie bepaald.

Welke doelen voor revalidatie zou u voor deze pati??nt in het beweegprogramma opnemen?

U kunt hierbij denken aan fysieke doelen, psychologische doelen, sociale doelen, secundaire preventiedoelen.

$Antwoord$
Mogelijk doelen voor meneer Hupperts zijn:

Fysieke doelen:
‘ leren kennen van eigen fysieke grenzen
‘ leren omgaan met fysieke beperkingen
‘ optimaliseren van inspanningsvermogen

Psychologische doelen:
‘ overwinnen van angst voor inspanning
‘ herwinnen van het emotioneel evenwicht

Sociale doelen:
‘ optimaal hervatten van [huishoudelijk ]werk

Secundaire preventiedoelen;
‘ stoppen met roken
‘ ontwikkelen, onderhouden van een actieve leefstijl

Hoofdstuk 1 Zorg binnen de hartrevalidatie in fase III, postrevalidatie

Het ontwikkelen van een actieve leefstijl wordt in eerste instantie gezien als een verantwoordelijkheid van de pati??nt. Slechts een klein deel van de hartpati??nten die na een infarct het ziekenhuis verlaat, doet mee aan bewegingsactiviteiten in de post-revalidatiefase.

Er zijn twee factoren die bepalen of een hartpati??nt uit eigen beweging kiest voor een actieve leefstijl:
1. het invaliditeitsgevoel
Hoe meer een pati??nt zich in de ADL belemmerd voelt door zijn hartklachten, hoe minder hij geneigd is om lichamelijk actief te zijn.
2. de bewegingservaring v’?r het hartinfarct
Mensen die v’?r hun ziekte aan sport en spel deden, zijn eerder geneigd om ook na een infarct de draad weer op te pakken.

De begeleiding van revalidanten naar de fase III kan in veel gevallen nog worden verbeterd. De nazorg voor pati??nten is sterk afhankelijk van de gekozen zorgverzekering. Veel pati??nten zullen bij moeten dragen aan de vergoeding voor de post-revalidatiefase. Ook wordt vervoer naar de fysiotherapiepraktijk niet vergoed. Dit betekent dat bijvoorbeeld een pati??nt die geen auto mag rijden, voor hoge kosten kan komen te staan. Helaas betekent dit dat niet alle pati??nten die er baat bij zouden hebben, ook daadwerkelijk hartrevalidatie fase III ontvangen.

KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten (2008)
Naast het gebruik van de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011 (NVVC) (PDF) en de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie (2011) (PDF) zal met name in dit deel van de cursus gebruik worden gemaakt van KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten (PDF)(bron: www.fysionet.nl).

In 2008 is er door het KNGF voor gekozen om de beweegprogramma’s te herzien.
De nieuwe standaarden beweeginterventie richt zich met name op de groep pati??nten met een chronische aandoening. De voornaamste doelen zijn het bevorderen en of ontwikkelen van een actieve leefstijl en het verbeteren van het inspanningsvermogen.
Naast de standaard voor pati??nten met een coronaire aandoening zijn er ook standaarden ontwikkeld voor pati??nten met COPD, Diabetes type II, osteoporose en artrose.

De KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten is bedoeld als ondersteuning voor fysiotherapeuten die een beweegprogramma willen aanbieden in de fase III, postrevalidatie. De standaard bevat informatie over bewegen in het algemeen, maar in het bijzonder over bewegen door mensen met een coronaire aandoening. Ook zijn in de standaard voor de pati??ntengroep de basisprincipes trainingsleer opgenomen. Tot slot wordt de globale invulling gegeven van een mogelijk programma.

In de beweeginterventie wordt gestreefd naar het ontwikkelen en in stand houden van een actieve leefstijl en het verhogen van de fitheid. Hierbij wordt rekening gehouden met de Nederlandse norm gezoen bewegen. De fysiotherapeut zal aandacht besteden aan het inspanningsvermogen en de spierfunctie wanneer dit een beperkende factoren is voor het opbouwen en/of onderhouden van een actieve leefstijl. Het beweegprogramma dat aan de hand van deze standaard door de fysiotherapeut zelf zal worden opgesteld, is met name bedoeld voor pati??nten die het niet lukt zelfstandig een actieve leefstijl te ontwikkelen en/of te onderhouden. Juist ten aanzien van deze doelgroep is een belangrijke taak weggelegd voor de fysiotherapeut die een programma op maat kan opstellen.

In dit deel van de cursus Hartrevalidatie zal een programma verder worden uitgewerkt aan de hand van een aantal pati??nten casussen.

Ketenzorg
De rol van de fysiotherapeut ligt vooral in het opstellen en deskundig begeleiden van een programma dat is gericht op het structureel veranderen van het beweeggedrag van pati??nten.
Afhankelijk van de setting is het de bedoeling dat de fysiotherapeut een co??rdinerende rol op zich neemt samen met de POH-er (PraktijkOndersteuner Huisartsenzorg).
Het is de taak van de praktijkondersteuner (POH-er) om vast te stellen of verwijzing naar de fysiotherapeut is aangewezen. Bij voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen ‘ vast te stellen met de NNGB-vragenlijst (PDF) of de PACE-vragenlijst (PDF) hoeft er in principe niet te worden doorverwezen naar de fysiotherapeut, tenzij er specifieke indicaties of vragen met betrekking tot bewegen / sporten aanwezig zijn. Bij niet voldoen aan de NNGB en aanwezigheid van motivatie een actieve leefstijl te ontwikkelen is verwijzing naar de fysiotherapeut aangewezen.

De fysiotherapeut stelt vast welke doelstellingen pati??nten hebben in het kader van bewegen. Bij stabiele hartpati??nten die doorstromen vanuit de poliklinische hartrevalidatie (fase II) wordt vastgesteld of de eerder benoemde doelstellingen nog gelden in fase III. Door middel van enkele evaluatiemomenten kan de fysiotherapeut problemen trachten te voorkomen of tijdig te signaleren.

Figuur 1 Ketenzorg rond de pati??nt met een coronaire hartaandoening.

Naar aanleiding van de intake bij de fysiotherapeut zijn er vier mogelijkheden (figuur 1):
1. er wordt een ‘?nmalig beweeg- / sportadvies gegeven, waarbij er na drie en zes maanden een evaluatie plaatsvindt (bijvoorbeeld face’to’face, telefonisch of per e-mail)
2. er wordt deelgenomen aan een beweegprogramma eerstelijn
3. er wordt een individueel behandelprogramma opgesteld (bijvoorbeeld wanneer een pati??nt klachten heeft aan het houdings- en bewegingsapparaat en niet kan deelnemen aan groepsactiviteiten)
4. er wordt in overleg met de verwijzer doorverwezen naar een multidisciplinair revalidatieprogramma in de tweede lijn

Hoofdstuk 2 Routing pati??nt bij postrevalidatie (fase III)

Het beweegprogramma heeft een belangrijke plaats in het zorgproces rond de pati??nt. Afhankelijk van de specifieke doelstelling volgt de pati??nt een bepaalde routing. In dit hoofdstuk behandelen we :
‘ de risicoschatting met behulp van een risicotabel, waarmee kan wouder ingeschat hoe groot het risico voor een pati??nt is voor HVZ
‘ de inclusie-, exclusie- en uitstroomcriteria bij het doorverwijzen van een pati??nt naar
cardioloog, huisarts of instelling
‘ contra-indicaties voor hartrevalidatie

Risicoschatting met behulp van een risicotabel
Het be??nvloeden van het risicoprofiel voor hart- en vaatziekten is een van de doelen van hartrevalidatie. Verschillende interventies ‘ waaronder fysieke training, leefstijlprogramma’s en gedragsgeori??nteerde behandelingen ‘ blijken een positief effect te hebben op het risicogedrag.
Ook de fysiotherapeut kan betrokken zijn bij de behandeling van het risicogedrag: de tweedelijns fysiotherapeut bij de klinische hartrevalidatie (fase I) en de poliklinische hartrevalidatie (fase II), de eerstelijns fysiotherapeut bij de nazorg of postrevalidatie (fase III).

Om meer informatie te verkrijgen over de huidige gezondheidstoestand van de pati??nt kan de fysiotherapeut kiezen voor aanvullende tests om be??nvloedbare risicofactoren vast te stellen, zoals:
‘ hoge bloeddruk; met behulp van het Protocol Bloeddrukmeting (PDF)
‘ overgewicht; met behulp van het BMI-Protocol (PDF)
‘ een te laag activiteitenniveau; met behulp van:
o de Pati??nt Specifieke Klachten-lijst (PSK) (PDF)
o Specific Activity Scale (SAS) (PDF)

Casus
Mevrouw Bos 74 jaar, heeft een gecompliceerde Aortaklep vervanging gehad waar voor ze in het revalidatie centrum 16 weken is gerevalideerd. Mevrouw is gestart met een klinische revalidatie van 8 weken en aansluitend nog 8 weken poliklinisch. In eerste instantie ging het allemaal niet zo voorspoedig door het gecompliceerde beloop. Mevrouw ontwikkelde post operatief een mediastenitis waarvoor een dubbelzijdige m. pectoralis plastiek werd toegepast. Later kreeg mevrouw in het revalidatie centrum opnieuw een infect en werd behandeld met antibiotica. Ze probeert zo positief en optimistisch te blijven maar dat valt nog niet mee.
Na de klinische periode en de poliklinische revalidatie is het tijd om thuis de activiteiten weer op te pakken. De doelen die ze gesteld heeft zijn nog niet geheel behaald en wil dit graag verder trainen bij de fysiopraktijk in haar woonplaats.
Haar doelen voor de revalidatie waren:
– Verbeteren van de conditie en kracht zodat trap lopen, 3 km fietsen en ADL activiteiten weer mogelijk zijn.
– Mevrouw is instaat om de kleine huishoudelijk taken en het verzorgen van de beesten weer op zicht te nemen.
Het lukt haar de trap af te lopen maar heeft wel beide handen nodig voor steun. Douchen gaat prima met gebruik van een badstoel. Verder is mevrouw ADL zelfstandig en heeft geen hulp nodig bij het kleden.
Een doel voor training bij de fysiotherapeut is wat gewichtsreductie. Haar lengte is 1,73 en gewicht 95 kg.

Vraag

Mevrouw heeft overgewicht en wil graag afvallen om haar ADL activiteiten makkelijker te kunnen uitvoeren.
Bereken haar Quetelet index.
Lengte = 1.73
Gewicht = 95 Kg.

Antw.
32 kg/m2, juist

Quetelet index = gewicht / lengte x lengte
95 / 1.73 x 1.73

Vraag
De SAS is een vragenlijst die pati??nten in 4 groepen indeelt. Vragen zijn gericht op de activiteiten die pati??nten in het dagelijkse leven tegen komen.

Neem bij mevrouw de vragenlijst af aan de hand van de casus en bepaal in welke klasse zij komt.

Antw.
Klasse III, pati??nt kan complete activiteiten uitvoeren ‘ 2 MET’s en ‘ 5 MET’s.

Vraag
Welke aanvullende testen om de be??nvloedbare risicofactoren te kunnen vaststellen zou u kunnen gebruiken bij u pati??nt.

Antw.
Bloeddrukmeting, BMI meting, SAS en PSK

Bij pati??nten zonder hart- en vaatziekten (HVZ), diabetes mellitus (DM) of reumato??de artritis (RA) worden de gegevens uit het risicoprofiel gebruikt om de hoogte van het risico op ziekte of sterfte door HVZ in de komende tien jaar te schatten. Tabel 1 heeft zowel betrekking op het tienjaarsrisico op sterfte als het tienjaarsrisico op ziekte door HVZ. De risicotabel is niet zonder meer geschikt voor de schatting van het tienjaarsrisico op HVZ bij pati??nten zonder HVZ maar met DM of RA. Het risico voor pati??nten met DM of RA kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de pati??nt vijftien jaar op te tellen. Het risico op HVZ bij pati??nten die al bekend zijn met een eerste klinische manifestatie van HVZ is per definitie hoog. De risicotabel is op deze pati??nten niet van toepassing.

Tabel 1: Risicotabel: tienjaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ voor pati??nten zonder HVZ

Toelichting bij het gebruik van de risicotabel
Het tienjaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ wordt uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio. Weergegeven zijn de risico’s van 40-, 50-, 55-, 60-, 65 en 70-jarigen. De risico’s behorende bij tussenliggende leeftijden kunnen worden verkregen door interpolatie. Bij 70-plussers kan men ervan uitgaan dat hun risico ten minste dat van 70-jarigen bedraagt.
De kleurcodering in de tabel kan worden gebruikt voor het aangeven van het globale risico en de algemene indicaties voor behandeling:
‘ lichtblauw: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ < 10% (laag risico). Behandeling met leefstijladvisering is ge??ndiceerd indien er modificeerbare risicofactoren zijn, zoals DM, hypertensie, hypercholesterolemie, roken, obesitas of weinig lichaamsbeweging. Medicamenteuze behandeling is zelden ge??ndiceerd ‘ middenblauw: tienjaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ 10% tot 20% (matig risico). Behandeling met leefstijladvisering is ge??ndiceerd. Medicamenteuze behandeling wordt alleen geadviseerd bij risicoverhogende factoren (tabel 4) in combinatie met een SBD > 140 mmHg of een LDL > 2,5 mmol/l. Afwezigheid van deze risicoverhogende factoren verlaagt juist het risico op HVZ
‘ donkerblauw: tienjaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ ‘ 20% (hoog risico). Behandeling met leefstijladvisering is ge??ndiceerd. Medicamenteuze behandeling is ge??ndiceerd als de SBD > 140 mmHg of het LDL > 2,5 mmol

Inclusie-, exclusie- en uitstroomcriteria
Voor het doorverwijzen naar een volgende fase of setting, of het eventueel (terug)verwijzen naar de cardioloog, huisarts of tweedelijnsinstelling zijn criteria opgesteld, de inclusie-, exclusie- en uitstroomcriteria.

Inclusiecriteria
Pati??nten die onder de inclusiecriteria vallen, vallen uiteen in pati??nten zonder cardiovasculaire ziekte en pati??nten die reeds bekend zijn met cardiovasculaire ziekte.

Pati??nten zonder cardiovasculaire ziekte
‘ met een verhoogd CV-risico met een score >10% (tabel 6) en pati??nten die om deze reden in het verleden medicamenteus behandeld zijn voor risicofactoren
‘ BMI > 25 , buikomvang > 88 cm vrouwen, > 102 cm Mannen, en/of comorbiditeit:
o met een verhoogde bloeddruk
o met een verhoogd cholesterolgehalte in het bloed
o met bloedglucose intolerantie
‘ niet voldoen aan de beweegnormen (NNGB (PDF), fitnorm, combi norm)
‘ de pati??nt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl

Pati??nten die reeds bekend zijn met cardiovasculaire ziekte
‘ leeftijd > 18 jaar
‘ door specialist gestelde diagnose coronaire hartaandoening
‘ eerdere deelname aan een poliklinisch hartrevalidatieprogramma (fase II);
‘ niet voldoen aan de beweegnormen (NNGB, fitnorm, combinorm)
‘ beschikken over de medische gegevens (van cardioloog, huisarts of praktijkondersteuner) die nodig zijn voor deelname aan het beweegprogramma in verband met cardiale voorgeschiedenis en eventuele comorbiteit
‘ beschikken over de vereiste medische gegevens: voorgeschiedenis, eventuele klachten, bloeddruk en hartritme, medicatiegebruik, resultaten van medische onderzoeken
‘ beschikken over de gegevens van een maximale of ‘symptom limited’ inspanningstest (ergometrie), inclusief beoordeling en interpretatie van een deskundige; bij voorkeur een recente (< 3 maanden) ‘ pati??nt is > 6 weken na het cardiale incident
‘ de pati??nt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl

Exclusiecriteria
‘ het ontbreken van de vereiste medische gegevens en ergometrie gegevens
‘ cardiovasculaire instabiliteit: instabiele AP-klachten, decompensatio cordis of chronisch hartfalen, hartritmestoornissen (zoals onbehandelbare (supra)ventriculaire ritmestoornissen, tweede- of derdegraads AV-blok, recent ontstaan atriumfibrilleren), ernstige klepafwijkingen, aneurysma of dissectie van de aorta, tromboembolitische processen (longembolie en diepe veneuze trombose)
‘ tijdelijk verminderde belastbaarheid ten gevolge van koorts, virale infecties, open wonden, ulcera, cachexie of algehele malaise
‘ comorbiteit die deelname aan het beweegprogramma onmogelijk maakt, zoals ernstige hyper- of hypotensie, klachten van het houding- en bewegingsapparaat, ernstig COPD, ernstige psychische problemen
‘ cognitief disfunctioneren, zoals ernstige cognitieve stoornissen wat betreft geheugen, aandacht of concentratie (bijvoorbeeld ten gevolge van CVA of dementie)
‘ onvoldoende motivatie om beweeggedrag te veranderen

Uitstroomcriteria
‘ De pati??nt heeft de persoonlijke trainingsdoelen bereikt, waaronder het voldoen aan de beweegnormen (voor zover mogelijk).
‘ De pati??nt heeft de persoonlijke trainingsdoelen gedeeltelijk bereikt, maar de inschatting is dat de pati??nt zelfstandig de beweegactiviteiten kan voortzetten om de doelen op korte termijn alsnog te bereiken.
‘ De pati??nt heeft de persoonlijke trainingsdoelen niet bereikt, en de inschatting is dat de pati??nt het maximaal mogelijke heeft bereikt (gezien belastbaarheid en comorbiditeit).
‘ De pati??nt weet welke vervolgstappen nodig zijn om zelfstandig de activiteiten te continueren en is op de hoogte van beweegactiviteiten in de regio
‘ De pati??nt heeft zelfmanagement en self-efficacy versterkt, wat zo veel zelfvertrouwen heeft opgeleverd dat zelfstandig onderhouden van het veranderde beweeggedrag mogelijk is (individueel of georganiseerd).
‘ Een beweegscore op de vragenlijst ‘Wat is uw PACE-score’ (PDF) van ten minste 6 (bijlage pace).

Contra-indicaties voor hartrevalidatie
Naast enkele veiligheidsmaatregelen en het hebben van een reanimatiediploma, is er een aantal andere aspecten waarmee de fysiotherapeut rekening moet houden. Er is een aantal absolute en relatieve contra-indicaties, waardoor sommige revalidanten niet mee kunnen of mogen doen met intensieve training. Deze worden opgesomd in tabel 2.

Tabel 2 Contra-indicaties voor hartrevalidatie.

(Bron: Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie 2011.)

$kader 3$
Contra-indicaties voor deelname aan het trainingsprogramma
‘ progressieve toename van klachten ten gevolge van hartfalen
‘ ernstige ischemie van de hartspier bij inspanning
‘ kortademig tijdens praten
‘ ademhalingsfrequentie van meer dan 30 per minuut
‘ hartslagfrequentie in rust van meer dan 110 slagen per minuut
‘ VO2max < 10 ml/kg/min ‘ ventriculaire tachycardie tijdens toenemende inspanning ‘ sterk ontregelde diabetes mellitus (overleg met de behandelend internist) ‘ koorts ‘ acute systeemziekten ‘ een recente longembolie (< 3 maanden geleden) die hemodynamisch zwaar belastend is ‘ tromboflebitis; ‘ acute pericarditis of myocarditis ‘ hemodynamisch ernstige aortastenose of mitralisklepstenose ‘ hartklepinsuffici??ntie die een indicatie vormt voor chirurgie ‘ hartinfarct in de 3 weken voorafgaand aan de training ‘ boezemfibrilleren met een hoge kamerrespons in rust (> 100/min)
‘ ernstige cognitieve stoornissen (geheugen, aandacht en concentratie)
‘ gewichtstoename van > 2 kilo binnen enkele dagen, al of niet met toename van kortademigheid in rust

$Vraag$
Rob: graag een vraag + alternatief mbt contra-indicatie. Denk aan een korte praktijksituatie (pati??nt opvoeren) of wellicht een stellingvraag met liefst twee stellingen
(waar / niet waar). Met feedback svp.$

Vraag
Op basis van welke 2 van de 5 gegevens zou u pati??nten verwijzen naar de huisarts .

Antw.
C en E, gewicht toename in korte tijd, enkele dagen en toename van kortademigheid zijn CI voor een trainingsprogramma

A. geen beperking voor training
B. is wellicht iets aan de hoge kant maar geen CI voor training
C. kortademigheid in rust en bij praten zijn CI’s voor training
D. gewicht toename in enkele dagen is CI voor training
E. licht oedeem aan de benen is geen CI voor training. Wanneer oedeem en fors oedeem in combinatie met duidelijke gewichtstoename is dit weel een CI voor de training

Vraag
Kruis aan welke van de onderstaande items contra indicaties zijn voor een trainingsprogramma:

Antw.
‘ kortademig tijdens inspanning
‘ ademhalingsfrequentie van 20 per minuut
X hartslagfrequentie in rust van meer dan 110 slagen per minuut
X VO2max < 10 ml/kg/min ‘ ontregelde diabetes mellitus X een recente longembolie ‘ chronische myocarditis ‘ hartinfarct in de 6 weken voorafgaand aan de training ‘ boezemfibrilleren X gewichtstoename van > 2 kilo binnen enkele dagen, al of niet met toename van kortademigheid in rust

Vraag
Geef van de volgende stellingen tav contra indicatie voor een trainingsprogramma aan of het waar of niet waar is?

Stelling 1: pati??nten mogen binnen 4 weken na hartinfarct niet deelnemen aan een trainingsprogramma.
Niet waar, hartinfarct in de 3 weken voorafgaand aan de training is een CI
Stelling 2: pati??nten met een gewichtstoename van > 2 kilo binnen enkele dagen en toenemende kortademigheid moeten contact zoeken met de huisarts.
Waar, dit kan duiden op een toename van vocht vast houden.
Stelling 3: hartfrequentie in rust > 110 slagen per minuut
Waar, deze frequentie is te hoog voor een rust frequentie en er moet eerst naar de oorzaak worden gezocht. Mogelijkheid is dat de pati??nt de medicatie (b??ta blokkers) is vergeten in te nemen

Hoofdstuk 3 Criteria fysiotherapiepraktijk

In dit hoofdstuk komt eerst aan de orde waar een goede fysiotherapiepraktijk aan moet voldoen pati??nten te behandelen voor hartrevalidatie fase III. We bespreken:
‘ de benodigde faciliteiten
‘ de beschikking over een calamiteitenplan

Faciliteiten
Er wordt geadviseerd in de praktijk te beschikken over trainingsruimtes / oefenruimtes die voldoen aan de volgende eisen:
‘ er is voldoende licht en frisse lucht
‘ de praktijk is goed bereikbaar en toegankelijk voor de pati??nten
‘ de praktijk is goed bereikbaar voor hulpdiensten
‘ de testapparatuur en het materiaal dat wordt gebruikt, zijn goed onderhouden
‘ er is voldoende vrij vloeroppervlak per deelnemer; ten minste zes vierkante meter
‘ er zijn gescheiden kleedruimtes voor mannen en vrouwen
‘ er zijn douchecabines
‘ de praktijk beschikt over: een reanimatieprotocol, AED (Automated external defibrillator) en EHBO-koffer
‘ er is geijkte testapparatuur voor inspannings- en krachttests aanwezig
‘ er is trainingsapparatuur voor specifieke duurtrainingen aanwezig (hometrainer, loopband enzovoort)
‘ er zijn aanwezig: een bloeddrukmeter, hartslagmeters, Borgschalen
‘ er is multifunctionele krachtapparatuur en los oefenmateriaal aanwezig

Specifiek voor coronaire hartziekten is aanwezig
‘ zuurstofsaturatiewaardemeter (bij overige doelgroepen optioneel in verband met eventuele comorbiditeit).

Voor de testen is aanwezig
‘ Shuttle Walk Test (SWT): cd met geluidssignalen, scoreformulieren, Borgschaal, potlood, twee pylonen en een meetlint
‘ Zes Minuten Wandeltest (6MinWT): stopwatch, twee of meer pylonen, meetlint, bloeddruk- en hartfrequentiemeter, scoreformulieren, Borgschaal, potlood.

$kader 2$
Let op: Het KNGF adviseert de fysiotherapeut dringend om in het bezit te zijn van een geldig reanimatiediploma.

Calamiteitenplan
De fysiotherapiepraktijk werkt met een calamiteitenplan, bijvoorbeeld dat van HIB.

$kader 2$
Voorbeeld van een Actieplan

Actie bij brand of ongevallen:
‘ waarschuw direct brandweer, ambulance of politie
‘ leg in het kort de situatie uit; naam, straat en plaats
‘ indien nodig: spreek af waar hulpdiensten worden ontvangen.

Telefoonnummer: 112

Bij ongeval met lichamelijk letsel:
‘ neem maatregelen om verder letsel te voorkomen
‘ EHBO-kist
‘ let op gevaar voor slachtoffer en uzelf
‘ slachtoffer alleen verplaatsen bij verder gevaar
‘ stel het slachtoffer gerust; hulp is onderweg
‘ houd vitale functies in het oog
o bewustzijn: praat rustig en stel gerust
o ademhaling: eventueel beademen
o afkoeling: dek het slachtoffer af
Bij brand:
‘ Eerst redden; dan blussen
‘ Verplaats slachtoffer alleen bij gevaar
‘ Zorg dat alle aanwezigen worden gewaarschuwd
‘ Alleen blussen indien verantwoord

Evacuatie:
‘ Alarmeer alle aanwezige personen
‘ Alarmeer de personen in de directe omgeving
‘ Verzamelen op de parkeerplaats tegenover het pand
‘ Ga na of iedereen het pand heeft verlaten (check toiletten / opslag e.d.)

Communicatie:
‘ Vang de toesnellende hulpverleners op en leidt ze naar plaats ongeval
‘ Informeer politie, ambulance en / of brandweer

Telefoonnummers:
‘ Kantoor:
‘ BHV’er:

Contact spoed-arts:
Telefoonnummer:

Hoofdstuk 4 Fysiotherapeutisch proces bij postrevalidatie (fase III): doelen en hulpvraag opstellen

In de eerste fase van het fysiotherapeutisch proces bekijkt de fysiotherapeut of de pati??nt in aanmerking komt voor hartrevalidatie in zijn praktijk. Daarna wordt een onderzoeksplan opgesteld. Doormiddel van de intake, anamnese en screening vormt de fysiotherapeut zich een beeld over de pati??nt. Indien de pati??nt in aanmerking komt voor verder behandeling, zal de fysiotherapeut samen met de pati??nt de hulpvragen en de doelen van de behandeling vastleggen, op basis waarvan de fysiotherapeutische behandeling van start gaat (een trainingsprogramma wordt uitgevoerd).

In dit hoofdstuk bespreken we de onderdelen van het eerste deel van het fysiotherapeutische proces:
‘ intake
o inleidend gesprek
o fysiotherapeutische anamnese
o screening
o onderzoek / testen / vragenlijsten
o doelstellingen en hulpvraag
‘ Advies gesprek

Intake
De intake heeft als doel de pati??nt te kunnen in- of excluderen voor het beweegprogramma.
Tijdens de intake wordt beoordeeld of deelname aan de conditie- en krachttests verantwoord is. De fysiotherapeut dient tijdens het gesprek oog te hebben voor contra-indicaties en lichamelijke beperkingen die een succesvolle beweeginterventie mogelijk in de weg staan. Op basis van eventuele klachten aan het houding- en bewegingsapparaat beslist de fysiotherapeut, zo nodig in overleg met de (huis)arts, of het verantwoord is de pati??nt aan de tests en het beweegprogramma deel te laten nemen.

Wanneer een pati??nt wordt doorverwezen heeft de fysiotherapeut een aantal opties (figuur 1):
‘ er wordt een beweeg-/sportadvies gegeven
‘ er wordt deelgenomen aan een beweegprogramma
‘ er wordt een individueel behandelprogramma opgesteld
‘ er wordt in overleg met de verwijzer doorverwezen naar een multidisciplinair revalidatieprogramma in de tweedelijn

Inleidend gesprek met de pati??nt
In het inleidende gesprek wordt uitgelegd wat de cli??nt kan verwachten en worden de vragenlijsten besproken. De volgende vragenlijsten worden gebruikt:
‘ Vragenlijst Nederlandse Norm Gezond Bewegen (VNNGB)
vragenlijst om het gedragsstadium te bepalen (PDF)
‘ PACE-score (PDF)
algemene vragenlijst ten behoeve van de intake hartziekten

Op basis van de medische (verwijs)gegevens en de intake zal de fysiotherapeut beslissen of de pati??nt wel of niet kan instromen in het beweegprogramma.

Verwijsbrief
Cardiologische gegevens die in de verwijsbrief voor aanmelding van pati??nten na een cardiaal incident moeten staan voor fase III zijn:
‘ medische diagnose
‘ relevante cardiologische gegevens:
o hemodynamische stabiliteit
o grootte en lokalisatie van het infarct
o sprake van linker ventrikeldisfunctie?
o inspanningstest met uitslag van ECG
o hartritme- of geleidingsstoornissen?
o comorbiditeit
o risicofactoren
o medicatie
‘ inschatting van het fysieke belastbaarheidsniveau (laag, middel of hoog)

$kader 2$
Een voorbeeld van een verwijsbrief (aan mevrouw van Dijk) is opgenomen is deze bijlage (PDF).

Vraag
Geeft aan waar of niet waar?

Stelling 1: mevrouw heeft een hartinfarct gehad met als interventie een ballondilatatie van de RCA.
Stelling 2: Mevrouw wil graag conditie verbeteren en vermindering van haar rugklachten
Stelling 3: het belastbaarheids niveau is goed en passende bij haar leeftijd.

Antw.
Stelling 1 is niet waar, geen nieuw infarct wel was de stent in de LAD dicht gegaan en opnieuw geopend.
Stelling 2 is waar, de hulpvraag voor verder behandeling is conditie en reductie pijnklachten rug
Stelling 3 is waar, conclusie door arts van het fysieke belastbaarheids niveau is goed

Fysiotherapeutische anamnese
De fysiotherapeutische anamnese bestaat uit een inventarisatie van:
‘ huidige cardiale klachten, symptomen
‘ nevenpathologie, blessures
‘ hulpvraag van de pati??nt;
‘ gezondheidstoestand van de pati??nt: aard, beloop en prognose;
‘ activiteitenniveau voor het ontstaan van de hartaandoening
‘ participatieniveau voor het ontstaan van de hartaandoening
‘ huidige belastbaarheid
‘ kwaliteit van leven

Screening
Voor de inclusie in het beweegprogramma formuleert de fysiotherapeut een antwoord op de volgende screeningsvragen:
‘ Is er sprake van een stabiele cardiale situatie wat betreft de coronaire aandoening’? Is de pati??nt onvoldoende lichamelijk actief, dat wil zeggen voldoet de pati??nt niet aan de beweegnormen’? Zijn er drempels of barri??res die de pati??nt verhinderen om voldoende lichamelijk actief te worden, die de fysiotherapeut kan be??nvloeden’? Is er sprake van informatiebehoefte van de pati??nt met betrekking tot bewegen’? Voldoet de pati??nt aan de gestelde inclusiecriteria’? Is er geen sprake van exclusiecriteria waardoor de pati??nt niet in het beweegprogramma kan worden opgenomen?

Naar aanleiding van de screeningvragen, tests en de hulpvraag bepaalt de fysiotherapeut samen met de pati??nt de trainingsdoelen, waarna een persoonlijk beweegprogramma wordt opgesteld.

Onderzoek / testen / vragenlijsten
Voordat de testen worden afgenomen moet de fysiotherapeut een inschatting maken van de belastbaarheid van de pati??nt.

Actuele (medische) gegevens
Actuele (medische) gegevens die relevant zijn voor een goed beeld van de pati??nt alvorens kracht- en beweegtesten uit te voeren zijn:
‘ voorgeschiedenis, m.n. cardiovasculaire
‘ eventuele klachten van Dyspneu, vermoeidheid en pijn op de borst.
‘ huidige beperkingen en participatieproblemen;
‘ bloeddruk en hartritme (bij voorkeur een recent ECG)
‘ medicatiegebruik
‘ resultaten van een maximale of symptom limited ergometrietest
‘ eventueel aanvullende cardiale gegevens

Af te nemen testen
De testen worden afgestemd op de (verwachte) trainingsdoelen. De volgende testen kunnen worden afgenomen voor de spierkracht:
‘ 1 repetition maximum test (RM test) op basis van 7-10 RM.
(in deel 2 van deze cursus is de 1 RM test uitgewerkt met voorbeelden)
‘ Kracht registratie systeem

Kracht revalidatie systeem (KRS)
Het kracht revalidatie systeem (KRS) is een model dat ontworpen is door Toine van de Goolberg.
Het is een systeem dat ontworpen is voor de opbouw van basiskracht van het gehele lichaam en toepasbaar binnen de re-integratie en re-conditionering. Het kracht registratie systeem is ten behoeve van de pati??nten zowel in het algemeen dagelijks leven(ADL) als in de sport toepasbaar. Het KRS is ontwikkeld omdat bleek dat de reguliere methoden van kracht niet meer toepasbaar waren op de dagelijkse pati??nt. Het werken met het een herhalingsmaximum(1RM) is voor de hartpati??nten en ook andere pati??nten niet meer als veilig en specifiek beschouwd.

Het KRS kent tien verschillende vormen die mogelijk relevant zijn voor de
pati??nt/geblesseerde sporter(figuur KRS 1) Tijdens het revalidatieproces wordt op basis van de gestelde eisen een keuze gemaakt uit de tien verschillende verschijningsvormen binnen het KRS. In het KRS wordt de belasting bepaald door het aantal correct uitgevoerde herhalingen. Voor de hartrevalidatie wordt gebruik gemaakt van de vormen 1 t/m 5. Gestart wordt met het bepalen van het gewicht middels vorm 1 (co??rdinatie). Er wordt een keuze gemaakt voor een gewicht en er wordt een maximaal aantal herhalingen gemaakt. Indien de pati??nten het aantal herhalingen van 13-20 maakt is het gewicht juist. Bij meer of minder herhalingen pas het gewicht aan met een + of – % van het gekozen gewicht (zie schema KRS 1).

KRS Co??rdinatie Krachtuithoudings-vermogen Hyper-trofie Rekrutering in de Kg Rekrutering in de tijd
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
HH 1ste 15 15 15 15 10 5 5 5 5 5
1-2 -20% -5%
3-4 -30% -20% -5% +5% -15% -15%
5-7 -20% -20% -10% +5% +10% -5% -5%
8-12 -10% -20% -10% +5% +10% +20% 10 HH 10 HH
13-20 15 HH -20% -10% +10% +10% +20% +5% +5%
21-30 +10% -10% +10% +20% +20% +15% +15%
31-40 +20% +10% +20%
> 40 +10% +20%
Extra HH N.v.t. +3 +3 +3 +2 +1 +1 +1 +1 +1
Pauze <30′ 30′ 1′ 1′ 1′??-2′ 2′-3′ 2′-3′ 3′-5′ 2′-3′ 2′-3’ Bron: Toine van de Goolberg. Voor de training wordt gebruik gemaakt van een trainingsschema. Tijdens de eerste bijeenkomst wordt het juiste gewicht bepaald d.m.v. co??rdinatie test. Bij de eerste training wordt dit gewicht gebruikt en neemt men 50% van het gewicht voor de eerste serie. Dit is de warming-up. Bij de tweede serie wordt het volledige gewicht weer gebruikt (100%) en voert men een maximaal aantal herhalingen uit. Is dit aantal herhalingen juist dan is dit ook et gewicht voor de derde serie. Wanneer er te weinig / veel herhalingen worden gemaakt is er een aanpassing door het gewicht te minderen nav het schema. Een -/+% van het gewicht wordt dan aangepast. Op een zelfde manier wordt de volgende serie gedaan. Na de vierde serie wordt het gewicht bepaald voor de volgende training. SERIE GEWICHT HERHALINGEN DOEL 1 50% KRS 15 Warming-up, keuze oefening + gewicht serie 2 2 100% KRS maximaal Gewicht serie 3 3 +/- aanpassing maximaal Gewicht serie 4 4 +/- aanpassing maximaal Gewicht volgende training In het KRS systeem wordt gebruik gemaakt van een vijftal belastingsvariabelen om een juiste keuze te maken uit de diverse vormen binnen de KRS. Als feedback bij de trainingen worden de volgende belastingsvariabelen gehanteerd; pijn, co??rdinatie, ritme, omvang (series x herhalingen) en kilogrammen. Indien voldaan wordt aan deze variabelen kan de pati??nt de volgende stap maken binnen de KRS. Pijnklachten tijdens het oefenen van de KRS kan alleen als het een gevolg is van motorische acties. Er mag geen sprake zijn van scherpe pijn met een uitstralend karakter en de pijn mag niet een negatieve invloed hebben op het uitvoeren van de oefening. De mate van pijn wordt bepaald door gebruik te maken van een schaal (A-delta) van 0 (pijnvrij) t/m 10 (hevige pijn) Tijdens het trainen mag de pijn niet hoger zijn dan 3 en direct verdwijnen na het stoppen van de belasting. Ook de dag na de training mogen er geen pijnklachten optreden. Reacties binnen 24 uur moeten uitblijven. Indien er wel reactie ontstaan is de kans groot dat de pati??nt wordt overbelast en moet het programma gewijzigd worden of tijdelijk stoppen. De kans op klachten wordt beperkt wanneer er binnen het KRS met kleine stappen wordt gewerkt. Andere belastbaarheidstesten ‘ Fietsergomiertest uitgevoerd door een arts. ‘ 6 MinWT (PDF), bij beter belastbare pati??nten zou het gebruik van de Coopertest een mogelijkheid zijn. ‘ SWT (PDF)volgens protocol van Singh (laag belastbaar) of Hollywood (hoog belastbaar). Eventueel wordt gebruikgemaakt van de 20 meter Shuttle Runtest (20MSRT). ‘ MET-methode, bijlage 4 uit de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie (PDF) ‘ Borgschaal (Borg RPE-schaal) ‘ ‘ Tests ter bepaling van het risicoprofiel ‘ Bloeddrukmeting ‘ Metingen (over)gewicht Tests / vragenlijst ter bepaling van het activiteitenniveau ‘ Pati??nt Specifieke Klachtenlijst (PSK) (PDF) ‘ Specific Activity Scale (SAS) (PDF) Doelstellingen en hulpvraag De doelstelling vallen uiteen in: ‘ een hoofddoel ‘ subdoelstellingen ‘ een einddoel Hoofddoel Doel van het beweegprogramma is om het verloop van de aandoening positief te be??nvloeden ??n zelfstandig bewegen buiten de fysiotherapiepraktijk mogelijk te maken. Subdoelstellingen De volgende subdoelstellingen kunnen worden geformuleerd: 1. betere zelfredzaamheid in ADL en arbeid cre??ren 2. meer ziekte-inzicht en zelfvertrouwen bewerkstelligen 3. vermindering medisch consulteren in de eerste en tweede lijn 4. plezier in bewegen verkrijgen bij de pati??nt 5. onderhouden / vergroten maximale aerobe uithoudingsvermogen 6. lokale en algehele uithoudingsvermogen vergroten 7. verlagen van risicofactoren op andere morbiditeit en het bevorderen van gedragsverandering Einddoel pati??nten die een beweegprogramma hebben gevolgd, kunnen voldoen aan de Nederlandse Normen Gezond Bewegen en kunnen deze zelfstandig handhaven. Adviesgesprek De fysiotherapeut sluit de intake af met een adviesgesprek. Tijdens dit gesprek worden de resultaten van de intake besproken en wordt de pati??nt: ‘ ge??ncludeerd voor het beweegprogramma ‘ voorlopig ge??xcludeerd, zodat er eventueel aanvullende gegevens kunnen worden opgevraagd ‘ ge??xcludeerd en terug- of doorverwezen naar de huisarts of specialist ‘ ge??xcludeerd en doorverwezen naar regulier beweeg- en sportaanbod of pati??nt krijgt een beweegadvies voor de thuissituatie. Tijdens het adviesgesprek zal de fysiotherapeut op basis van gegevens uit de intake, testen, vragenlijsten en medische verwijsbrief bepalen of de pati??nt kan deelnemen aan het beweegprogramma of dat pati??nt kan gaan deelnemen aan het reguliere sportaanbod bij fitnesscentra of sport verenigingen. Een derde mogelijkheid is dat pati??nt een individueel beweegadvies krijgt waarmee hij thuis zelfstandig het bewegen kan oppakken. Rekening hierbij wordt gehouden met eventuele klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat. Verder zal de fysiotherapeut het advies afstemmen op de fase van gedragsverandering waarin de pati??nt zich bevindt, doelstellingen en de hulpvraag van de patient. De invulling van het beweegprogramma Het programma is gericht op het verder ontwikkelen en onderhouden van de actieve leefstijl, waarmee in de tweede fase is begonnen, de gedragsverandering. Samen met de pati??nt worden de onderdelen en de inhoud van het beweegprogramma bepaald. Voor de invulling van een beweegprogramma gelden de volgende vier componenten: ‘ bewegingsstimulering, het ontwikkelen van plezier in bewegen. ‘ vergroten van de fysieke belastbaarheid door het aanbieden en volgen van een beweegprogramma ‘ onderhouden van de fysieke belastbaarheid. Pati??nten moeten gaan voldoen aan de NNGB, fitnorm en combinorm. ‘ bestrijden van be??nvloedbare risicofactoren (inactiviteit, overgewicht, hoge bloeddruk, verhoogde cholesterolspiegel) en het bevorderen van gedragsverandering. Op de manier wordt het een programma op maat, wordt bewegen gestimuleerd en een actieve leefstijl bevorderd. Stages of change model(I-Change Model). Een van de componenten en hoofddoelstelling van de postrealisatiefase, is het verder ontwikkelen en doorvoeren van de gedragsverandering zodat de pati??nt zijn actieve leefstijl behoud en zijn oude beweegpatronen doorbreekt en vervangt. Het doel van het stages of change model is om de zorgprofessional meer inzicht te geven in welke fase van gedragsverandering de pati??nt zich bevindt, zodat de begeleiding hierop beter kan worden afgestemd. Het model laat zien welke fases pati??nten doorlopen en welke stappen ze zetten om te komen tot verandering van gedrag. Voorbeeld: als een pati??nt nog niet eens overweegt om zijn gedrag te gaan veranderen, heeft het geen zin om de pati??nt informatie te geven over hoe hij dat zou kunnen doen. Het Stages of Change model geeft een onderverdeling van 5 fasen die tot gedragsverandering leiden. Belangrijk in de begeleiding is om te kunnen inschatten in welke fase de cli??nt zich bevindt. Door gebruik te maken van het NNGB stroomschema kunt u zien in welke fase de pati??nt zich bevind. Dit gedragsverandering model kun je op verschillende vlakken toe passen. Bij elke fase wordt een voorbeeld gegeven van kenmerk en strategie die je kunt hanteren voor het doel; het ontwikkelen of onderhouden van een actieve leefstijl. De verschillende fasen zijn: 1. Pre contemplatiefase / voorbeschouwing In deze fase wordt verandering van gedrag wordt nog niet overwogen. Pati??nten zijn zich in deze fase vaak niet bewust van hun risicogedrag en zijn niet overtuigd dat de voordelen van gedragsverandering zwaarder wegen dan de mogelijke nadelen. Om mensen in de Pre contemplatiefase te stimuleren om de betreffende gedragsverandering te overwegen, moeten ze zich bewust worden van de gevolgen van hun huidige gedrag en de mogelijkheid om te veranderen. De pati??nt doet niet aan lichamelijke inspanning en is ook niet van plan om daar aan te beginnen Kenmerken: Ontkenning, Negeren van het probleem Strategie??n: Laat de pati??nt nadenken over zijn gedrag Laat de pati??nt een analyse van zichzelf maken Vertel wat het risico is van zijn gedrag 2. Contemplatiefase / overwegen In de contemplatiefase, wordt de balans tussen voordelen en nadelen van zowel het huidige gedrag als het nieuwe gedrag opgemaakt. Verandering wordt wel overwogen, maar er zijn nog geen plannen gemaakt om op de korte termijn te gaan veranderen. Onderzoeken van beweegredenen is in deze fase belangrijk. De pati??nt doet niet aan lichamelijke inspanningen, maar denkt er wel aan om er mee te beginnen Kenmerken: Ambivalentie, Conflicterende emoties Strategie??n: Voor- en nadelen tegen elkaar afwegen Bevestig de mogelijkheid om te veranderen en moedig de pati??nt ook aan om te veranderen Haal mogelijke barri??res weg om te kunnen veranderen. 3. Voorbereidingsfase / beslissing Wanneer er concrete plannen zijn om het gedrag te veranderen start de voorbereidingsfase. De pati??nt is zich bewust van de negatieve gevolgen van het huidige gedrag en wil dit graag veranderen. De pati??nt weet in deze fase vaak nog niet hoe hij kan veranderen en of dit lukt. Dit samen met omgevingsinvloeden kan de verandering in de weg staan en negatief be??nvloeden. De pati??nt doet onregelmatige aan bewegen en voldoet niet aan de NNGB Kenmerken: Experimenteert met kleine veranderingen Verzameld informatie m.b.t. veranderen Strategie??n: Doelstellingen formuleren Een plan van aanpak maken Lijst opstellen met voordelen ter motivatie 4. Actiefase Tijdens de actiefase wordt het nieuwe gedrag daadwerkelijk uitgevoerd. Om van contemplatie naar voorbereiding en actie te gaan, moeten pati??nten steeds meer waarde gaan hechten aan het veranderen van hun gedrag en tevens voldoende overtuigd raken van hun mogelijkheden om te veranderen. Een vaardigheidstraining en ondersteuning vanuit de sociale omgeving is erg belangrijk in deze fase. Ook het wegnemen van externe barri??res die de verandering in de weg staan is gewenst. De pati??nt doet regelmatig aan lichamelijke inspanning en voldoet aan de NNGB, maar korter dan 6 maanden Kenmerken: Pas op voor gevoelens van mislukking, teleurstelling en frustratie Strategie??n: Identificeer obstakels die kunnen leiden tot terugval Herken de barri??res en maak stappen om deze barri??res te overwinnen Formuleer je doelstellingen opnieuw 5. Gedragsbehoud volhouden Het kan moeilijk zijn om het nieuwe gedrag vol te houden. Terugval naar een eerder stadium is mogelijk. Vaak doorloopt een pati??nt de verschillende fases meerdere keren voordat de verandering blijvend is. Ondersteuning in deze fase van omgeving en fysiotherapeut blijft belangrijk. Ook kan een terugvalpreventieplan worden gemaakt. De pati??nt doet regelmatig aan lichamelijke inspanning. Bewegen is een deel van zijn leven. Kenmerken: Het vasthouden van nieuw gedrag Het vermijden van verleidingen Strategie??n: Het ontwikkeling van technieken om met verleidingen om te gaan Jezelf blijven belonen voor goed gedrag/succes NNGB Terugval De pati??nt zal het veranderde gedrag na ontslag moeten blijven vertonen want anders zal hij terug vallen in het oude gedrag. Regelmatig gebeurt het dat pati??nten na een lange tijd van lichamelijk actief zijn geweest toch weer terugvallen. Het is de kunst om te proberen deze terugval te voorkomen of wanneer dit wel optreedt de pati??nt weer te reactiveren. Tijdens het programma zal de fysiotherapeut met de pati??nt moeten bespreken of hij denkt dat hij zal slagen om het veranderde gedrag te blijven volhouden. Belangrijk is om na te gaan wat moeilijk is voor de pati??nt, wat stimulerend werkt en of er beloningen zijn voor de korte en lange termijn. Ook wat de pati??nt helpt om na een terugval het weer te kunnen oppakken. Hoofdstuk 5 Fysiotherapeutisch behandelproces: het trainingsprogramma Het is duidelijk dat een pati??nt met een goed geformuleerde hulpvraag en doelstelling wordt verwezen naar een beweegprogramma. Van de pati??nt wordt verwacht dat er sprake is van een goede intrinsieke motivatie. Componenten beweegprogramma Het beweegprogramma bestaat uit drie delen: 1. intake, in het vorige hoofdstuk is hier aandacht aan besteed. 2. behandeling; individueel of groep, in het adviesgesprek wordt bepaald of de pati??nt kan deelnemen in een groep of dat hij een individueel behandel programma moet krijgen. 3. evaluatie/nazorg, hieraan zullen we in hoofdstuk 6 aandacht besteden. De invulling van het beweegprogramma wordt bepaald aan de hand van de doelen, hulpvraag, belastbaarheid, medicatie, comorbiditeit en wensen van de pati??nt. Op deze manier kan het beweegprogramma op maat worden gemaakt. Mogelijke doelen voor het programma kunnen zijn: ‘ het ontwikkelen, onderhouden van een actieve leefstijl ‘ het verminderen, bestrijden van de risicofactoren ‘ het verbeteren, onderhouden van het aerobe uithoudingsvermogen en spieruithoudingsvermogen In de KNGF-beweegstandaard wordt in tabel 2 (pagina 27) een opbouw aangegeven per doelstelling. In deze tabel kunt zien welke trainingsvariabelen per trainingsvorm wordt aanbevolen. Behandelfrequentie en duur zijn door de fysiotherapeut zelf te bepalen, De praktijk leert dat de duur en de frequentie van de training worden bepaald door meerdere factoren. De hulpvraag, doelen en de persoonlijke wensen van de pati??nt. Door tussenevaluaties kan het programma op maat worden gegeven en zal de behandeling worden afgesloten wanneer de doelen zijn behaald of de pati??nt kan zelfstandig het bewegen kan voortzetten. Een overzicht van de mogelijke behandelfrequentie en duur van het programma staat in tabel 3. Tabel 3 Overzicht mogelijke behandelfrequentie en duur CVRM. interventie individueel of groep tijd week 1 Intake en nulmeting testen individueel 1 uur week 2 tot 8 Beweegprogramma, 2x per week & Thuis oefenschema 1x per week groep 7 x 2 uur Hertesten, uithoudingsvermogen & kracht individueel 2 x ?? uur week 9 tot 12 Beweegprogramma, 1x per week & Thuis oefenschema, 2x per week groep 4 x 1 uur tussenevaluatie 3 mnd individueel ?? uur week 13 tot 16 Beweegprogramma, 1x per week & Thuis oefenschema, 2x per week groep 4 x 1 uur week 17 tot 24 Beweegprogramma, 1 x per 2 week + trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen groep 4 x 1 uur eindevaluatie 6 mnd Hertesten uithoudingsvermogen & kracht + trainingsschema voor zelfstandig sporten/bewegen individueel 1?? uur toetsing 12 mnd + advies zelfstandig sporten/bewegen individueel ?? uur twee (groeps)voorlichtingssessies na week 4 en 8 individueel 2 x 1 uur De duur van het beweegprogramma is zes maanden. De fysiotherapeut kan naar eigen inzicht het traject wat inkorten of verlengen met een maximum van 2 maanden al naar gelang dit in de situatie van de pati??nt beter past. $kader 2$ Vergoeding beweegprogramma Menzis Sinds 2010 bieden verschillende zorg verzekeraars beweegprogramma’s aan in hun pakket. Deze programma’s richten zich op het ontwikkelen van een gezonde (actieve) leefstijl. De Menzis heeft een analyse uitgevoerd en is gebleken dat de doelen van beweegprogramma’s niet behaald zijn. Menzis heeft daarom besloten beweegprogramma’s niet meer als aparte aanspraak in de aanvullende verzekeringen voor 2015 op te nemen. Praktijken hoeven niet te stoppen met het aanbieden van beweegprogramma’s in 2015, er zal alleen geen aparte overeenkomst worden aangeboden. Indien verzekerden in 2015 starten met een beweegprogramma, dan vindt de declaratie plaats via de reguliere verrichting(en) ‘groepszitting’. De verzekerde kan vanaf 1 januari 2015, indien ge??ndiceerd, gebruik maken van beweegprogramma’s in de fysiotherapiepraktijk. De vergoeding zal plaatsvinden via de reguliere verrichting(en) ‘groepszitting’. Afhankelijk van het aanvullende pakket van de verzekerde zal de verzekerde mogelijk (een deel) zelf moeten betalen, afhankelijk van het type programma. Het is aan de verzekerde om de afweging te maken of hij het specifieke programma wil volgen Stoppen met het beweegprogramma Bij ernstige klachten kan het noodzakelijk zijn om het trainingsprogramma te stoppen of te veranderen. Dit geldt voornamelijk bij: ‘ Pompfunctiestoornissen, die zich kunnen zich uiten in: o ernstige vermoeidheid of kortademigheid (Borgschaal >16/20, 7/10).
o abnormale vermoeidheid niet in verhouding tot de geleverde inspanning; deze moeheid kan algeheel of lokaal zijn
o overbelasting van het hart; kortademigheid kan ontstaan door hartfalen

‘ Hartritmestoornissen
o snelle hartfrequentie, niet evenredig met de geleverde inspanning
o onregelmatige hartfrequentie, verandering van bekende hartritmestoornissen
o toename van het aantal ventriculaire extrasystolen; misselijkheid, bleek wegtrekken of duizeligheid. Enkele supraventiculaire (SVT’s) ritmestoornissen zijn geen probleem maar het frequent optreden hiervan kan overgaan in een levensbedreigende ritmestoornis.

‘ Abnormale stijging of daling van de bloeddruk
o Lage polsdruk (10 mm Hg), dit kan duiden op een ernstige afwijking van de kransslagaderen

‘ Verhoogde ademhalingsfrequentie tijdens inspanning
Dit houdt in een ademhalingsfrequentie >40/min.

‘ Gewichtstoename van meer dan 1 kg binnen enkele dagen
al of niet met toename van kortademigheid in rust. Dit kan duiden op een overbelasting van het hart, decompensatie door een te hoge inspanningsbelasting. Hierdoor kan een toename van vocht ontstaan.

‘ Verschijnselen van algehele malaise
Verschijnselen zoals: flauwvallen, misselijkheid, bleek wegtrekken of duizeligheid

$kader 3$
Bij al deze verschijnselen is overleg met een huisarts / cardioloog of terugverwijzen naar de poliklinische hartrevalidatie van groot belang!

$Vraag X (MC-radio)$
Vraag X

Welk van volgende combinaties van symptomen is bij hartrevalidatie tijdens de inspanning een reden om direct te stoppen?

A: lichte pijn op de borst, hoesten, zweten
A is fout. Niet bij alle PodB-klachten dient de pati??nt direct te stoppen. Bekende pijn die latent aanwezig is, is geen reden om met de training te stoppen. Wanneer pijnklachten toenemen in ernst, is dit wel een reden om te stoppen.
B: kortademigheid, rood hoofd
B is fout. Niet bij alle PodB-klachten dient de pati??nt direct te stoppen. Bekende pijn die latent aanwezig is, is geen reden om met de training te stoppen. Wanneer pijnklachten toenemen in ernst, is dit wel een reden om te stoppen.
C: pijn op de borst, uitstraling linkerarm, bleek worden
C is goed. Dit zijn de symptomen van een dreigend hartinfarct. Pijn op de borst is niet een reden om direct te stoppen. Pijn op de borst in combinatie met uitstraling naar de linkerarm en kaak is echter wel een reden om te stoppen. De pijn is vaak een bekende pijn en daarom geen directe stopreden. Pas wanneer de klachten toenemen wordt er gestopt en onderzoek gedaan.
Bij inspanning is zweten een normaal verschijnsel en geen reden om de inspanning te stoppen. Pijn op de borst die lijkt op eerdere klachten kan een reden zijn om te stoppen. Hoesten kan een teken zijn dat er ritmestoornissen aanwezig zijn, een ECG kan uitsluitsel geven.
Rood hoofd en kortademigheid zijn een normaal verschijnsel bij inspanning. Wanneer de revalidant niet meer in staat is te praten, kan de belasting worden teruggenomen.

Opbouw van het trainingsprogramma
Het beweegprogramma bestaat uit de volgende onderdelen:
1. inleidend programma
2. trainingsprogramma
3. informatieoverdracht
4. individuele gesprekken
5. informatiebijeenkomsten
6. evaluatie

1 Inleidend programma
In de eerste weken van training moet de aandacht gericht zijn op het opstarten van het gedragsveranderingsproces van de pati??nt. Dit proces moet op de lange termijn leiden tot een actieve leefstijl. In de loop van de tijd zal de begeleiding in omvang en intensiteit afnemen en zal de eigen activiteit en zelfstandigheid van de deelnemer toenemen. Het doel is een onafhankelijke pati??nt die zelfstandig een actieve leefstijl kan onderhouden. Wanneer een pati??nt heeft deelgenomen aan de fase II-activiteiten zal met dit proces een begin zijn gemaakt.
Het inleidende programma is behoudend van opbouw en zal voor veel pati??nten zonder blessures kunnen worden verdragen, zelfs na lange perioden van inactiviteit. De training tijdens dit inleidende programma staat in het teken van:
‘ Instructie
‘ Voorlichting
‘ Het ontdekken van plezier in bewegen
‘ Het her-, ver- en erkennen van de grenzen en lichamelijke beperkingen
‘ het aanleren van het gebruik van de Borgschaal voor subjectieve belasting;
‘ het leren trainen
‘ starten van activiteiten in het dagelijks leven.

In een inleidend programma kan de cli??nt ook deelnemen aan individuele gesprekken en informatiebijeenkomsten. Voor de hartpati??nten die instromen vanuit een hartrevalidatieprogramma mag worden verondersteld dat zij al een voldoende hoog kennisniveau hebben opgebouwd.
Vooraf ontvangt de pati??nt informatie over zaken als:
‘ Inhoud van het beweegprogramma
‘ Rol van de fysiotherapeut
‘ Wat wordt van de pati??nt verwacht
‘ Wat moet de pati??nt meenemen.

Een inleidend programma is niet nodig, indien pati??nten direct na fase II instromen. Bij deze doelgroep wordt direct gestart met een trainingsprogramma, waarvan het trainingsschema van de hartrevalidatie kan worden voortgezet in een onderhoudsprogramma met eventueel een lagere frequentie. De fysiotherapeut kan ervoor kiezen de pati??nt in groepsverband verder te laten trainen.

2 Trainingsprogramma
De trainingssessie is opgebouwd uit een warming up, een training en een cooling down. Tijdens de warming up kan een koppeling worden gemaakt met cardiovasculaire training. Na de warming up volgt het trainingsgedeelte met conditietraining (het trainen van het aeroob uithoudingsvermogen), krachttraining en/of functionele training. De opbouw van de training is afhankelijk van de persoonlijke doelen en motivatie van de cli??nt. De trainingssessie wordt altijd afgesloten met een cooling down.

3 Informatieoverdracht
De informatieoverdracht vindt plaats in individuele gesprekken of tijdens samengestelde groepsbijeenkomst. In de individuele gesprekken wordt gericht informatie verstrekt met als doel het bereiken en handhaven van de volhoudfase. De informatie sluit aan bij het kennisniveau en de gedragsfase van de cli??nt.
De volgende gespreksonderwerpen kunnen worden gebruikt:
‘ Hartziekten en het belang van bewegen met een chronische aandoening
‘ Omgaan met grenzen, beperkingen en angst
‘ Instructies van de meetinstrumenten in het beweegprogramma als hartfrequentie, Borgschaal en activiteitendagboek.
‘ Gezonde leefstijl en zelfmanagement. Onderwerpen als voeding, stoppen met roken en actieve leefstijl komen aan de orde.

4 Individuele gesprekken
tekst toevoegen

5 Informatiebijeenkomsten
tekst toevoegen

6 Evaluatie
Het onderhouden van een actieve leefstijl is een belangrijk onderdeel van de begeleiding in het beweegprogramma. Bij achteruitgang in beweeggedrag en motivatie wordt met tussentijdse evaluaties de kans verkleind dat een pati??nt volledig terugkeert in zijn oude patroon. Begeleiding naar een actieve leefstijl is voor de lange termijn een belangrijk onderdeel van in het programma.
Bij voorkeur moeten er meerdere evaluatiemomenten worden afgesproken tijdens het beweegprogramma om eventueel bijstelling van persoonlijke doelen mogelijk te maken. Op deze manier blijft het een beweegprogramma op maat.

Naast de trainingsevaluaties vindt er tussentijdse evaluatie plaats en aan het eind van het beweegprogramma. Bij de tussentijdse evaluatie kunnen de subdoelen en acties worden bijgesteld. Bij de eindevaluatie wordt opnieuw gekeken of de einddoelen bereikt zijn. Afhankelijk van de individuele trainingsdoelen kan de fysiotherapeut kiezen voor het afnemen van evaluatiemeetinstrumenten. De resultaten van deze tests worden met de tests van de intake vergeleken. Op deze manier kan bepaald worden of de pati??nt vooruitgang heeft geboekt.

Criteria voor het be??indigen van het beweegprogramma
De criteria voor het be??indigen van het beweegprogramma zijn:
‘ de pati??nt heeft zijn persoonlijke trainingsdoelen bereikt
‘ de pati??nt heeft zijn persoonlijke trainingsdoelen gedeeltelijk bereikt, maar de inschatting is dat de pati??nt zelfstandig de beweegactiviteiten kan voortzetten om de doelen alsnog te bereiken
‘ de pati??nt heeft inzicht in de mogelijkheden om te bewegen
‘ de pati??nt heeft zijn persoonlijke trainingsdoelen niet bereikt en de inschatting is dat de pati??nt het maximaal mogelijke heeft bereikt (gezien belastbaarheid en comorbiditeit)
‘ de pati??nt heeft zijn zelfmanagement en self-efficacy versterkt
‘ de belastbaarheid van de pati??nt is verbeterd en de belasting is opgebouwd
‘ de pati??nt heeft plezier in bewegen
‘ de pati??nt heeft niet de motivatie tot verder onderhouden van een actieve leefstijl

Wanneer is voldaan aan deze criteria kan de pati??nt uitstromen naar het reguliere beweegaanbod. De pati??nt wordt gestimuleerd om na afloop van het beweegprogramma actief te blijven door zelf te blijven bewegen of door zich aan te sluiten bij een sportvereniging. Het belangrijkste is dat pati??nten een activiteit kiezen die zij zelf aantrekkelijk vinden en gedurende langere tijd kunnen volhouden.

Hoofdstuk 6 Soorten fysiotherapeutische behandeling in de eerste lijn

De fysiotherapeutische behandeling is gericht op het verhogen van het inspanningsvermogen en bestaat uit drie gedeelten:
‘ fysieke training
‘ sport- en spelactiviteiten
‘ adem- en ontspanningstherapie
‘ psychologische begeleiding
‘ informatieoverdracht en voorlichting

Fysieke training
Voor de fysieke training kan worden gekozen voor een fietsergometer, loopband, roeitrainer of andere fitnessapparatuur. In verband met de ruimte en de kosten van de materialen wordt vaak gekozen voor fietsergometers. Als de belasting wordt afgestemd aan de hand van de hartslag, moet de revalidant worden uitgerust met een hartslagmeter en de fietsergometer met een ontvanger. De fietsergometer moet zo te programmeren zijn dat het wattage zich aanpast aan de trainingshartslag. In ieder geval moet het wattage ook met de hand nauwkeurig te regelen zijn. Let bij het gebruik van deze apparatuur op de nauwkeurigheid en de storingsgevoeligheid voor pacemakers en ICD’s. Er moeten ook middelen aanwezig zijn om regelmatig de bloeddruk op te kunnen nemen.

$kader 2$
Borgschaal
Een manier om de belastingsintensiteit te bepalen is het gebruik maken van de Borgschaal. In deel 2 van deze cursus is dit uitvoerig besproken. In dit derde deel nemen we deze informatie nogmaals op als achtergrondinformatie, via deze PDF.

Tabel X Vaststellen van de inspanningsintensiteit gebaseerd op een duurtraining van 20-60 minuten
(Bron: Pollock en Wilmore, 1990)
Relatieve intensiteit [%] Borgschaal Vaststellen van intensiteit
HFmax* VO2 max of HFreserve*
< 35 % 35 ‘ 59% 60 ‘ 79% 80 ‘ 89% > 90% < 30 % 30 ‘ 49 % 50 ‘ 74 % 75 ‘ 84% > 85% < 10 10 ‘ 11 12 ‘ 13 14 ‘ 16 > 16 Heel licht
Licht
Matig
Zwaar
Heel Zwaar
* HFmax = maximale hartfrequentie; VO2 max of HFreserve= maximale zuurstof opname; HF reserve = Hf max ‘ Hf rust

Tabel 9 Belastingsintensiteit uitgedrukt in verschillende belastingsmaten.

(Bron: Opgesteld door de American College of Sports Medicine (Thomas et al., 2004).)

Casus meneer Groos
Pati??nt na by-pass- en Mitralis klep (Mitral valve reconstruction, MVR)-operatie in een revalidatie centrum
Meneer Groos is een kleine zelfstandige (53 jaar) boer met een eigen (gemengd) bedrijf. Hij is getrouwd en heeft twee dochters, van 22 en 18 jaar, die beiden thuis wonen en studeren.
Het is hard werken met een minimuminkomen dat alleen gehaald kan worden dankzij het actief meewerken van zijn vrouw. Kortom veel lichamelijke en geestelijke inspanning. Hij is al 10 jaar bekend met hypertensie: BP 160/110 mmHg. Hij gebruikte hiervoor een b??tablokker en een diureticum, maar nam de medicatie zeer onregelmatig.
Tijdens een warme week in juni kreeg hij het gedurende het hooien benauwd en tevens pijn in zijn linker schouder en arm. De pijn werd af en toe zo hevig dat hij met werken moest stoppen. Na even rusten kon hij weer verder.
Bij het opstaan de volgende ochtend voelde hij zich ziek, zag bleek, transpireerde en was onrustig. Voordat hij weer terug was in bed zakte hij in elkaar met heftige pijn op de borst en uitstraling naar de linkerarm. De huisarts constateerde een hartinfarct en meneer Groos werd opgenomen op de coronair care unit CCU.
Bij opname had meneer Groos een inferoseptaal/apicaal myocardinfarct. coronaire angiografie CAG: significante stenose distale left anterior descending LAD. Daarnaast is er sprake van een mitralisinsuffici??ntie. Er werd een coronary artery bypass graft CABG, left internal mammary artery LIMA LAD, vene- marginalis obtusis (zijtak die tussen de LAD en de RCX loopt MO- right coronary artery RCA en Mitral valve reconstruction MVR uitgevoerd.
De tensie was hoger dan normaal, de pols snel en irregulair atriumfibrileren (AF). Het hart was vergroot, de longen gestuwd en de enkels lieten oedeem zien. De directe aanleiding voor het hartinfarct was een getromboseerde plaque in de a. coronair sinistra. Op meer plaatsen in de coronaire circulatie werden aanwijzingen voor arteriosclerose gevonden. Er werd een by-pass en MVR-operatie uitgevoerd.
Het herstel van dhr. G. verliep volgens het boekje. Na 7 dagen kon hij het ziekenhuis verlaten om thuis verder op te knappen. Hij houdt zich aan het dieet en gebruikt dezelfde medicatie als voor de opname. Hij voelt zich nog wel moe en is snel ge??rriteerd en beschouwt het hartinfarct en de operatie als verleden tijd en wil weer zo snel mogelijk naar de vroegere situatie terugkeren.
De waarden van de maximale inspanningstest in het ziekenhuis zijn redelijk goed.
De cardioloog adviseert Dhr. G om vaker te ontspannen en om meer aan sport te gaan doen. Hoewel dhr. G. graag een borreltje lust (3-5 glazen per dag, iedere dag), heeft hij zich sinds de ziekenhuisopname een gezonde leefstijl aangemeten en let hij op zijn gewicht. Ook zijn medicatie neemt hij nu keurig volgens recept in.
Meneer Groos wordt verwezen naar een revalidatiecentrum om een bewegingsprogramma te volgen met als hoofddoelen het verbeteren van het aeroob uithoudingsvermogen en het verbeteren van de spierkracht.
Tijdens de ziekenhuisopname en de revalidatieperiode in het ziekenhuis heeft mevr. G. samen met haar dochters en familie de boerderij draaiende kunnen houden; hoewel ze daar redelijk in geslaagd is, wil ze op deze wijze niet verder gaan.
Meneer Groos zit in een moeilijke situatie. Hij moet beslissen of het haalbaar is het bedrijf onder deze omstandigheden, die fysiek en psychisch zwaar zijn, voort te zetten. Samen met de onzekerheid over zijn ‘somatische’ toekomst is dit een voortdurende stress voor de pati??nt.
Overige gegevens:
Lengte: 1.80 meter
Gewicht: 105 kg.
BMI : 32
Rust hartfrequentie: 70 sl/min
Tensie in rust: 140/90

Verwijzing
Meneer Groos wordt door de cardioloog verwezen naar een particuliere praktijk gespecialiseerd in het leveren van zorg op maat. Om meneer Groos weer met zijn lichaam vertrouwd te laten raken en later zelfstandig te laten sporten, gaat hij acht weken trainen onder begeleiding.

Een voorwaarde voor het in behandeling nemen van meneer Groos. is dat hij een maximale inspanningstest heeft uitgevoerd bij de cardioloog of arts. De waarden van die test worden dan gebruikt om de revalidant te screenen en om een trainingsprogramma te ontwerpen.

Testgegevens

De waarden van de maximale inspanningstest in het ziekenhuis zijn redelijk.

geboortedatum: 21-09-1960
lengte: 1.80
gewicht: 105 kg

P max : 160 watt (norm volgens Wassermann: 247 watt, 65%) = redelijk inspanningsvermogen.
rust Hf: 70 sl/min Hfmax: 124 sl/min (= 74 % van max. 167 sl/min) herstel Hf: 95 sl/min.

RR:
rust: 140/70
insp.: 160/100
herstel: 135/85

Stopreden/bijzonderheden ergometrie: dyspnoe en vermoeidheid in de benen

ECG: sinusritme, geen tekenen van cardiale ischemie.

ICF-indeling:

Anamnese
Tijdens het intakegesprek wordt informatie verkregen over de revalidant. Belangrijk hierbij zijn de gegevens over de cardiale situatie en de algehele situatie met betrekking tot klachten en blessures van de revalidant.

Verder is het van groot belang om de hulpvraag goed uit te vragen (zie ook bijlage intake fysiotherapie hartrevalidatie).

Hulpvraag en doelen

Hulpvraag:
Pati??nt wil zo snel mogelijk naar de vroegere situatie terugkeren. Zijn werk als boer weer volledig hervatten.

Doel:
Meneer wil zijn conditie verbeteren zodat hij zijn werk als boer wil kan volhouden.
Meneer wil graag afvallen (streefgewicht 85 kg)
Meneer wil weer vertrouwen krijgen in zijn lichaam en weten wat kan en mag.

Fysiotherapeutisch onderzoek

Score op de Shuttle Wandeltest (volgens het 12 level protocol Singh SJ)
Na de intake wordt de Shuttle Wandeltest afgenomen.
‘ gelopen afstand: 620 meter (snelheid 6,6 km/u, level 9, MET 6)
‘ Hfrust: 72 sl/min
‘ Hfmax: 135 sl/min
‘ Herstel na 1 min: 110 sl/min
‘ Borgscore dyspnoe:17/20
‘ Borgscore vermoeidheid: 15/20

Score op de Zes Minuten Wandeltest
De pati??nt loopt in zes minuten zo ver mogelijk. De afgelegde afstand geeft een indicatie van de loopsnelheid in km/uur (aantal meters vermenigvuldigen met 10).

hartfreq. voor de test: 65 sl/min
hartfreq na de test: 127 sl/min
herstel na 1 minuut: 102 sl/min, na 3 minuut: 76 sl/min

Aantal rondes eerste test:
9 x 60 meter + 0 meter = 540 meter

Aantal rondes tweede test :
9 x 60 meter + 20 meter = 560 meter

Borg dyspneu [6 tot 20]
voor: 6 na: 11
voor: 6 na: 11

Borg vermoeidheid [6 tot 20]
voor: 6 na: 13
voor: 6 na: 15

Borg pijn [6 tot 20]
voor: geen na: geen
voor: geen na: geen

$KADER 2$
Toelichting MET-methode
Een eenheid om het energie- of zuurstofverbruik tijdens lichamelijke belasting aan te geven is de MET. Dit staat voor metabool equivalent. 1 MET wordt gedefinieerd als de hoeveelheid zuurstof die in rust per minuut nodig is voor het rustmetabolisme. 1 MET komt overeen met 3,5 ml zuurstof die per kilogram lichaamsgewicht per minuut wordt verbruikt (zie ook deel 2 van deze cursus).

Vraag 16
Bereken aan de hand van de MET de VO2max voor de revalidant uit de casus.

De ergometriebelasting is 110 watt. Dit is 6 MET.

A: 17,5 ml/kg/min
A is fout.
B: 18,3 ml/kg/min
B is fout.
C: 21 ml/kg/min
C is goed. De ergometriebelasting is 110 watt, dit is 6 MET. Voor het omrekenen van de MET en de VO2max kan de volgende formule worden gebruikt: 3,5 x 6 = 21 (ml/kg/min)
D: 24,5 ml/kg/min
D is fout.

Casu??stiek meneer Groos ‘ vervolg

Doelstellingen van de training onder begeleiding
In de volgende tabel staan de doelstellingen voor de behandeling van meneer Groos.

Tabel 9 Doelstellingen van de training in deze casus.

Doelstelling meneer Groos
Korte termijn Na 4 weken
‘ is hij instaat zijn ADL activiteiten weer vol te houden.
‘ kan meer dan 45 min wandelen en 30 fietsen zonder klachten
‘ is 5 kg afgevallen
Lange termijn Na 8 weken
‘ is hij instaat zijn werk weer vol te houden
‘ is 10 kg afgevallen en kan dit volhouden tot aan streefgewicht
‘ heeft het vertrouwen in zijn lichaam weer terug en kan zijn werkzaamheden als boer weer volledig uitvoeren
‘ weet wat hij weer kan en mag

Behandelplan
Meneer Groos komt de eerste vier weken twee dagen per week naar de praktijk en zal ‘?n dag per week thuis gaan fietsen op de hometrainer.
Week 5 t/m week 8 komt zij ‘?n keer per week naar de praktijk en zal zij twee dagen per week gaan wandelen/fietsen op de hometrainer.

Trainingsgegevens

Fietstraining:
4 weken, 2x per week
4 weken, 1x per week

Doel:
Algemeen uithoudingsvermogen en gewichtsreductie.

Max. weerstand ergotest 160 watt voorspelde waarde is volgens Wassermann 247 watt (160 watt = 65% van de voorspelde waarde volgens Wassermann)
Hfrust 70 sl/min
Hfmax 124 sl/min ( = 74% (220 ‘ leeftijd))
voorspelde Hfmax 167 sl/min

De trainingshartfrequentie volgens Karvonen

THf = Hfrust + intensiteit % x HRR [= Hfmax ‘ Hfrust]

40% = 92 sl/min
50% = 97 sl/min
60% = 102 sl/min
70% = 108 sl/min
80% = 113 sl/min

Tabel 11 Fietstrainingsschema voor meneer Groos met als doel gewichtsreductie.

Tabel 12 Fietstrainingsschema voor meneer Groos met als doel verbeteren van het aerobe uithoudingsvermogen.

week in de praktijk thuistraining
1 20 min 40% HRR 30 min 40% HRR 30 min op Borgscore 11
2 25 min 50% HRR 30 min 50% HRR 30 min op Borgscore 11-13
3 4 x 4 min op 80% HRR
actief herstel 3 min 40% HRR 4 x 4 min op 80% HRR
actief herstel 3 min 40% HRR 30 min op Borgscore 13
4 4 x 4 min op 80% HRR
actief herstel 3 min 40% HRR 4 x 4 min op 85% HRR
actief herstel 3 min 40% HRR 30 min op Borgscore 15
5 4 x 4 min op 85% HRR
actief herstel 3 min 45% HRR 4 x 4 min op 85% HRR
actief herstel 3 min 50% HRR 4 x 4 min op Borgscore 15
actief herstel 3 min op Borgscore 11
6 4 x 4 min op 90% HRR
actief herstel 3 min 50% HRR 4 x 4 min op 90% HRR
actief herstel 3 min 50% HRR 4 x 4 min op Borgscore 15
Actief herstel 3 min op Borgscore 11
7 4 x 4 min op 90% HRR
actief herstel 3 min 50% HRR fietsen; 4 x 4 min op Borgscore 17
actief herstel 3 min op Borgscore 11
Wandelen; 60 min op Borgscore 13
8 4 x 4 min op 90% HRR
actief herstel 3 min 50% HRR fietsen; 4 x 4 min op Borgscore 17
actief herstel 3 min op Borgscore 13
wandelen; 60 min op Borgscore 15

U kunt ervoor kiezen om de revalidant de wandeltraining dagelijks thuis te laten doen.

@de cursisten geven aan dat ze de volgende vragen niet kunnen beantwoorden op grond van bovenstaande informatie. Dat ze daarvoor terug moeten grijpen op hun bestaande kennis van de trainingsleer. Kunt u dat oplossen?@

Vraag 19a
Een fysiotherapeut ziet een hartpati??nt voor een postrevalidatietraining in de fysiotherapiepraktijk. Zijn doelen zijn voornamelijk gericht op het verbeteren dan wel onderhouden van het aeroob uithoudingsvermogen. Uit de anamnese blijkt dat de pati??nt 100 mg ??-blokkers gebruikt. Na de intake gaat u met de pati??nt aan de slag.

Wat is de minimale duur van een trainingsprikkel voor het verbeteren van het aeroob duuruithoudingsvermogen?

A: 10 minuten
A is fout. Deze trainingsprikkel is te kort voor het verbeteren van het aerobe vermogen.
B: 15 minuten
B is fout. Deze trainingsprikkel is te kort voor het verbeteren van het aerobe vermogen.
C: 20 minuten
C is goed.
D: 30 minuten
D is fout. Het gaat om de minimale belastingsduur.

Vraag 19b
Een fysiotherapeut ziet een hartpati??nt voor een post-revalidatietraining in de fysiotherapie praktijk. Zijn doelen zijn voornamelijk gericht op afvallen en het verbeteren van het aeroob uithoudingsvermogen. Uit de anamnese blijkt dat de pati??nt 150 mg ??-blokkers gebruikt. Na de intake gaat u met de pati??nt aan de slag.

Wat is de minimale duur van een trainingsprikkel voor het verbeteren van het aeroob duuruithoudingsvermogen?

Vraag 20a
Wat is de minimale trainingsfrequentie per week voor het verbeteren van het aeroob duuruithoudingsvermogen?

A: ‘?n keer per week
A is fout. Dit is een te lage frequentie. Aanpassing door supercompensatie is hier niet mogelijk.
B: twee keer per week
B is fout. Dit is een te lage frequentie. Aanpassing door supercompensatie is hier niet mogelijk.
C: drie keer per week
C is goed.
D: vier keer per week
D is fout. Er wordt gevraagd om de minimale trainingsfrequentie.
E: vijf keer per week
E is fout. Dit is de frequentie voor gewichtsreductie.

Vraag 20b
Een hartpati??nt komt bij de fysiotherapeut met de vraag dat hij zijn conditie wil verbeteren. Hoe vaak per week zou u de pati??nt minimaal willen trainen?

A: ‘?n keer per week
A is fout. Dit is een te lage frequentie. Aanpassing door supercompensatie is hier niet mogelijk.
B: twee keer per week
B is fout. Dit is een te lage frequentie.
C: drie keer per week
C is goed.
D: vier keer per week
D is fout. Er wordt gevraagd om de minimale trainingsfrequentie.
E: vijf keer per week
E is fout. Dit is de frequentie voor gewichtsreductie.

Vraag 21a
Wat is de minimale trainingsintensiteit (als percentage van de maximale HF) voor het verbeteren van het aeroob duuruithoudingsvermogen?

A: 40% van de Hfmax
A is fout. Dit is de belasting voor vetverbranding.
B: 50% van de Hfmax
B is fout. Dit is een te lage belasting om het aerobe vermogen te trainen.
C: 60% van de Hfmax
C is goed.
D: 70% van de Hfmax
D is fout. Gevraagd wordt de minimale trainingsintensiteit.

Vraag 21b
Wat is de trainingsintensiteit (als percentage van de maximale HF) voor een pati??nt met als doel gewichtsreductie?

A: 40% van de Hfmax
A is goed.
B: 50% van de Hfmax
B is fout.
C: 60% van de Hfmax
C is fout. Dit is de belasting voor aerobe training. Met deze intensiteit worden koolhydraten verbrand.
D: 70% van de Hfmax
D is fout. Dit is een te hoge belasting voor vetverbranding. Met deze intensiteit worden koolhydraten verbrand.

Fitnesstraining
We behandelen binnen het onderdeel fysieke training de fitnesstraining als apart onderwerp binnen het beweegprogramma.

Naast het trainen op de hometrainer kan er tweemaal per week gebruik worden gemaakt van de fitnessapparatuur. Voor het bepalen van de 1 RM wordt de 10 RM toegepast. Bij inschatting wordt de belasting bepaald en aan de revalidant gevraagd de oefening uit te voeren. Wanneer blijkt dat de weerstand makkelijk overwonnen wordt, gaat de weerstand omhoog. Doel is dat de revalidant uitkomt op ongeveer tien herhalingen.
Bij compensatie in de beweging of het niet meer halen van een repetitie is het maximum bereikt. Aan de hand van deze waarde wordt de 1 RM berekend.

$kader 2$
Berekening van het 1 Repetitie Maximum (RM)

De formule is als volgt:

n kg x (100% / m %) = 1 RM
n = hoeveelheid kg weerstand
m = percentage behorende bij het aantal uitgevoerde herhalingen (zie holtendiagram)

Voorbeeld: gewicht = 6 kg
aantal herhalingen = 7 = 80%

Formule: 6 x (100/80) = 7,5 : RM = 7,5g.

Figuur 3 Holtendiagram

$Vraag 23 (match)$
Vraag 23

Vul de ontbekende onderdelen van de RM in.
Sleep waarden in het rechterrijtje naar de letter die correspondeert met de juiste plaats in het schema.

A
B
C
D

46 kg
65%
29 kg
70%

U heeft de juiste combinaties gemaakt.
U heeft niet juiste combinaties gemaakt.

De juiste combinatie is:
A ‘ 70%
B ‘ 29 kg
C ‘ 65%
D ‘ 46 kg

Het trainen van het lokaal spieruithoudingsvermogen (krachtuithoudingsvermogen) vindt in circuitvorm plaats. Circuittrainingen lenen zich goed voor toepassing van intervalprincipe. Aerobe en krachtactiviteiten kunnen om en om plaatsvinden. Bovendien is er een duidelijk toezicht van de fysiotherapeut die snel kan signaleren wanneer er iets fout gaat.

Hier wordt gekozen voor het trainen met gebruik van fitnessapparatuur. Op deze manier is het mogelijk om spiergroepen ge??soleerd te trainen. Na het volgen van de warming up kan worden gestart met de volgende training.

Voorbeeld van een fitnesstraining

Onderdelen
1 RM belasting
herhalingen
pauze
serie

leg press 86 kg

70-80%

8-10

1 – 2 min

1 – 3
leg curl 27 kg
leg extension 20 kg
chest press 29 kg
rowing biceps 39 kg
triceps dip 35 kg
abdominal trainer 28 kg
back trainer 46 kg

Opbouw van de training
‘ verhogen van het aantal herhalingen tot 15
‘ verhogen van de serie tot 5, daarmee ook de pauze langer maken
‘ als laatste de belasting verhogen tot max. 75% van het 1 RM

Apparatuur
De fysieke training kan onder andere worden uitgevoerd met cardiovasculaire apparatuur en krachttrainingsapparatuur, omdat op deze manier de trainingsarbeid nauwkeurig kan worden gedoseerd.

De doelstelling van de revalidant ligt voornamelijk op het gebied van verbetering van het uithoudingsvermogen. Een ander doel is dat de revalidant ook actief blijft en zich daartoe aansluit bij een sportvereniging. Hij moet daarom ge??nformeerd worden over geschikte sport- en bewegingsmogelijkheden bij hem in de buurt. Belangrijk is dat revalidanten een activiteit kiezen die zij leuk vinden en die ze ook langere tijd kunnen volhouden. U kunt revalidanten wijzen op Hart In Beweging (HIB)-verenigingen, CORE-fit en andere verenigingen die zich bezighouden met (ex)hartrevalidanten. Maar ook kunnen zij sporten bij de reguliere sportverenigingen. Een nadeel van deze verengingen kan alleen wel zijn dat men geen rekening houdt met het feit dat deelnemers moeten kunnen uitstappen wanneer er klachten zijn als kortademigheid, vermoeidheid en eventuele klachten over pijn op de borst.

De fysieke trainingsvormen in de particuliere praktijk kan op het veld of in de zaal plaatsvinden.

Sport- en spelactiviteiten
De sport- en spelactiviteiten richten zich op het onderhouden en ontwikkelen van plezier in bewegen. Deze activiteiten vinden vooral in groepsverband plaats en staan ook in het teken van de sociale en emotionele aspecten van de hartrevalidatie. Veel mensen vinden het bovendien fijn om in een groep te gaan sporten. Door in een groep te gaan bewegen, ontstaat er positieve ondersteuning naar elkaar; men voelt zich met elkaar verbonden. Deze verbondenheid is een belangrijke voorwaarde om binnen de groep verschijnselen van (dis)functioneren met elkaar te kunnen bespreken en om emoties met elkaar te delen.

In deel 2 van de deze cursus is zijn de sport- en spelactiviteiten uitvoerig aan de orde geweest. In dit deel noemen we alleen de belangrijke punten om rekening mee te houden in fase III van de revalidatie, de postrevalidatiefase.

Het is raadzaam om zowel voor als na de sport- en spelles de Borgschaal af te nemen. Op deze manier krijgt u een goede indruk hoe revalidanten de inspanning ervaren. Ook zou u de VAS-schaal kunnen gebruiken voor het in kaart brengen van lichaamssignalen als kortademigheid, dyspnoe en pijnklachten op de borst.
Bedenk dat mensen tijdens de spelles mogen uitstappen op basis van vermoeidheid en/of klachten. Vertel hen dit ook tijdens de instructie!

$Rob: hier nog een stukje dat juist betrekking heeft op postrevalidatiefase, en dan daar ook het liefst de vraag over. Zie leerdoel ‘kunt u een spelles organiseren, geven en op maat bijstellen aan groepen (ex)hartrevalidanten’: hierop moet dit dan betrekking hebben$

$kader 2$
Lesvoorbeelden
Via de links hieronder worden u twee lesvoorbeelden getoond:
‘ lesvoorbeeld 1: mikken
‘ lesvoorbeeld 2: passeren en onderscheppen

Adem- en ontspanningstherapie
Adem- en ontspanningstherapie en gerichte ontspanningsoefeningen zijn belangrijke onderdelen van postrevalidatie. Deze cursus beperkt zich tot fysieke training. Voor adem- en ontspanningstherapie kunt u het internet raadplegen voor verdere informatie en oefeningen. Op de volgende site zijn oefeningen te vinden die u kunt gebruiken: methode van Dixhoorn. In deel van de cursus wordt ook aandacht besteed aan de ontspanning van Jan van Dixhoorn.
In de volgende tekst wordt in gegaan op de aantal oefeningen volgend het principe van Jacobson waarbij spanning wordt vermindert door het aan en ontspannen van spieren en spiergroepen.

Het is gewenst dat elke hartpati??nt tijdens de hartrevalidatie kennis maakt met ontspanningsoefeningen. De nadruk van de ontspanningsinstructie kan liggen op de volgende subdoelen: eigen somatische grenzen leren kennen, verbetering van het inspanningsvermogen, herwinnen van het emotioneel evenwicht, op een functionele manier omgaan met de hartaandoening.

Het zich kunnen ontspannen heeft een positief effect op de herstelprocessen na inspanning en kan onnodig spanning bij het uitvoeren van bewegingen doen afnemen. Spanningsbewustwording en toename van het lichaamsgevoel bevorderen het leren kennen van de eigen grenzen. De innerlijke rust die door bewust ontspannen ontstaat, kan angst en depressieve gevoelens verminderen. Het kunnen omgaan met spanningen in het dagelijks leven bevordert het sociaal functioneren. Dit alles blijkt bij te dragen aan het herwinnen van het psychisch evenwicht en het op een functionele manier omgaan met de hartaandoening. Tijdens de oefeningen krijgen de pati??nten uitleg over spanning en ontspanning en de pati??nt doet concrete ervaring op met ontspanning.

Ontspanning.
Sommige mensen denken dat rustig in een stoel zitten genoeg is om helemaal te ontspannen. Dat is waarschijnlijk niet het geval. Het gaat er namelijk om dat alle spieren zo diep mogelijk ontspannen wor??den. En dat wordt niet bereikt door rustig in een stoel te gaan zitten. Het gaat er om dat de pati??nt leert om alle spieren zo diep mogelijk te ontspannen. Daar is oefening voor nodig. Deze oefeningen zijn niet gemakkelijk, maar de moeite die het kost weegt zeker op tegen wat de pati??nt ervoor terug krijgt: langzamer-hand meer controle over de spanningen in het lichaam en minder last van klachten.

Ademhaling
Er is een duidelijk verband tussen ademhaling, span??ning, hou??ding en ontspanning. Inademing is een activiteit die inspanning kost. Wan??neer dit gebeurd in de juiste houding, kost het weinig inspanning. Is de houding niet goed, dan zal niet alleen het inademen moeilijker gaan, ook het uitademen kost dan te veel inspan??ning. En dat terwijl uitademen een ontspannende activiteit is; je laat spieren los en ‘automatisch’ verlaat de adem het lichaam. Goed kunnen ontspan??nen heeft dus alles te maken met een goede houding en goed ademen. Met een buikademhaling is ontspanning beter moge??lijk, dan bij een borstademha??ling.

Houding
Hoe wordt geademd, is mede afhankelijk van de houding. Wanneer de pati??nt ligt, overheerst de buikademhaling. In zit of stand, overheerst de borstadem??haling. Het verschil komt door verschillende posities, werking van het middenrif en spanning van de buik??spieren. Wanneer de inspanning toeneemt, ver??plaatst de ademhaling zich ook naar ‘hoger’ in het lichaam (van buik naar borst). Dat is ook wel te begrijpen. Want de weg naar de buik is langer dan naar de borst. Voor die langere weg is meer zuur??stof nodig. Bij inspanning is er meer zuurstof nodig en hierdoor neemt de ademhaling een kortere weg, namelijk in de borst.

Enkele voorwaarden voor de ontspanningsoefeningen:
* Voer de oefeningen uit in een rustige, niet te koude ruimte waar u niet gestoord w??ordt.
* Neem rustig de tijd voor de oefeningen, dus niet vlak voor??dat u weg moet.
* Neem een goede uitgangs??houding aan (lig op bed, zittend in een stevige stoel).
* Eventueel oefent u met gesloten ogen. Dan wordt u minder gauw afge??leid.
* Concentratie is bij de oefe??ning erg belang??rijk.
* Oefen regelmatig.
* Als het aangenaam is, laat u eventueel rustige en plezierige muziek spelen.

Voorbereidingen:
* Oefen in een rustige houding, gemakkelijke houding.
* Geen knellende kleding, siera??den, bril enzovoort.
* Zorg voor een aangename temperatuur.
* Werk van gewricht tot gewricht, beginnend bij de handen, armen, nek, hoofd en gezicht. Daarna voe??ten, knie??n, bilspieren, buik en borst.
* Span elke spiergroep even aan en laat de spanning daar??na weer rustig afnemen.
* Doe dit in het begin twee maal per spiergroep.
* Controleer tussentijds steeds weer of alle spieren weer los zijn.
* Oefen heel langzaam en houd de aandacht er bij.

Oefening voor thuis
Deze oefening is bedoeld om thuis in de eigen omgeving te oefenen. De oefening wordt tijdens de het beweegprogramma samen geoefend, daarna kan de pati??nt thuis verder oefenen.??
* Bal de handen tot vuisten.
* Druk de elleboog in de onderlaag.
* Trek de schouderbladen naar elkaar toe (druk de schou??ders in de onderlaag).
* Druk het hoofd een beetje in het kussen (of heft het hoofd iets op).
* Frons de wenkbrauwen.
* Knijp de ogen stijf dicht.
* Pers de lippen op elkaar.
* Klem de kaken op elkaar.
* Druk de tong tegen de tanden of het gehemelte.
* Trek de voeten op, tenen richting de neus.
* Druk de knie naar beneden, de bovenbeen spieren spannen zich aan.
* Druk de hele rug in de onderlaag.
* Trek de buikspieren (buikwand) in.
* Adem heel diep in, zucht behaaglijk uit.

Controleer tot slot of alle spieren weer los zijn: armen, benen en romp moeten zo slap zijn als een lappen pop. Laat het hele li??chaam gedragen worden door de onderlaag.

Be??indigen van de oefening:
* Be??indig de oefening door terugname, behalve als u in slaap wilde vallen.
* Handen tot vuisten ballen, armen enkele malen buigen en strek??ken, uitstrekken.
* Diep in- en uitademen.
* De ogen openen.
* Rustig gaan zitten.

Psychologische begeleiding

De taak van de psycholoog binnen het hartrevalidatieteam fase II is de diagnostiek en behandeling van pati??nten met psychologische problematiek; het begeleiden van gedragsveranderingen en doorverwijzen naar geestelijke gezondheidszorg. Dit gaat met name over de problemen rondom de hartklachten op sociaal of psychisch gebied.
Angst- en verwerkingsproblematiek, het opnieuw opbouwen van zelfvertrouwen, vertrouwen in het lichaam en de toekomst, acceptatie en relatieproblemen zijn items die veelvuldig aan de orde komen en worden besproken.
Mogelijke andere risicofactoren die de revalidatie kunnen belemmeren zijn de thuissituatie, is deze stabiel? Als dat niet zo, denk hierbij aan relatie,- opvoed- en geldproblemen, is dan kan dit de revalidatiebehandeling in de weg staan.
Pati??nt worden individueel of groepsbehandeling aangeboden.
Voor de groepsbehandeling is het mogelijk de Psycho-Educatieve Preventie-module (PEP module) te volgen.
De hoofddoelen van de psycho-educatieve informatie module zijn het herstellen van de emotionele stabiliteit en het op een constructieve manier leren omgaan met de hartaandoening. Dit laatste omvat ook een gezonde leefstijl.
De module bestaat uit tenminste 4 werkgroep-bijeenkomsten, die allen gevolgd dienen te worden, en telefonische follow-ups. In iedere bijeenkomst wordt gewerkt aan motivatie, ‘self-control’, ontspanning en rationele training. Zo krijgen pati??nten en partners mogelijkheden aangereikt om een gezonde leefstijl te ontwikkelen en behouden. De nadruk ligt op het stimuleren van de pati??nt. Daarnaast leert de pati??nt om negatieve gevoelens (paniek, angst) om te zetten in meer positieve. De telefonische follow-up vindt nog een jaar lang plaats, met steeds afnemende frequentie. Deze dient aan de ene kant als een vervolg van de interventie, aan de andere kant is het ook een evaluatie-moment om te bepalen of verdere behandeling noodzakelijk is.

Fase III
De motivatie van een pati??nt is een belangrijke factor voor het behalen van de doelen van het beweegprogramma. De zelfbeschikkingstheorie maakt een onderscheid tussen intrinsieke- en extrinsieke motivatie. Wanneer de pati??nt meer intrinsiek gemotiveerd is om het beweegprogramma te volgen, dan zal de betrokkenheid en zelfregulatie binnen (maar uiteindelijk ook buiten) het beweegprogramma groter zijn, hetgeen de pati??nt helpt om de doelen van het beweegprogramma te behalen.
Er zijn diverse factoren van invloed op de motivatie van een pati??nt. Persoonlijke doelen, het geloof in eigen kunnen en omgeving en de emoties van een pati??nt zijn enkele van deze factoren. Het beweegprogramma is zo ingericht dat er rekening met deze factoren wordt gehouden. Er worden expliciete doelen en subdoelen in samenspraak met de pati??nt geformuleerd, voorlichting wordt op de pati??nten(groep) toegesneden, er zijn enkele evaluatie momenten tussen fysiotherapeut en pati??nt en er is regelmatig multidisciplinair overleg tussen fysiotherapeut en psycholoog aangaande de voortgang van het beweegprogramma.
Echter wanneer de behandelend fysiotherapeut opmerkt dat de pati??nt herhaaldelijk moeite heeft met zijn of haar motivatie, en wanneer de geboden ondersteuning niet toereikend blijkt te zijn, dan kan de pati??nt baat hebben bij direct contact met de psycholoog. De psycholoog kan de problemen aangaande de motivatie van een pati??nt achterhalen en dientengevolge op proberen te lossen. Sommige problemen kunnen namelijk ook indirect van invloed op de motivatie van de pati??nt zijn. Hierbij kan men denken aan een zeer laag vertrouwen in eigen kunnen (binnen het beweegprogramma), een negatieve gemoedstoestand of een negatieve attitude ten aanzien van de gestelde doelen. De pati??nt kan ook moeilijkheden ondervinden bij het inpassen van het beweegprogramma in hun dagelijks leven. Verder kunnen sociale-, ziekte- of persoon gerelateerde factoren invloed op de voortgang van het beweegprogramma hebben.
De psycholoog zal onder andere gebruik maken van motivational interviewing technieken om de pati??nt te motiveren om gedragsverandering tot stand te brengen. Deze gedragsverandering zal noodzakelijk zijn bij het voortzetten van het geleerde gedrag na be??indiging van het beweegprogramma. Voor de pati??nt is de psycholoog dus een indirecte of directe faciliteit binnen het beweegprogramma.

Aandacht voor fysiotherapeuten in de fase III zal met name moeten zijn voor een van deze mogelijke risicofactoren/problemen, en vooral voor mensen die vastlopen in de behandeling. Je kunt dan kijken naar: wat heeft iemand meegemaakt,
hoe be??nvloedt dit zijn dagelijks leven,
hoe be??nvloedt het zijn omgeving,
wat speelt er priv?? allemaal,
waar kan iemand terecht met zijn verhaal.

Hierbij is het ook van belang om te kijken naar de ziektegeschiedenis van de pati??nt. Is de pati??nt eerder in zo’n situatie geweest en wat deed hij toen om erdoorheen te komen? Wat hielp toen het meeste?

Aandachtspunten hierbij zijn:
– het betrekkingsaspect: hoe wordt iets gezegd?
– angst/somberheid: hoe heeft iemand de ziekte beleefd?
– Coping stijl: hoe gaat iemand normaal gesproken met problemen om en werkt dat ook in deze situatie?
– persoonlijkheid/leerbaarheid, maar ook omgevingsfactoren zoals bronnen van steun en leefsituatie.
– Draagkracht/draaglast: hoe belastend zijn de klachten, ervaart pati??nt. belemmeringen in het dagelijks leven?

Wanneer de fysiotherapeut merkt dat binnen het beweegprogramma er niet genoeg aandacht kan zijn voor deze problematiek of de problematiek te complex wordt is het aan te raden in over leg met de psycholoog de pati??nt door te verwijzen.

Informatieoverdracht en voorlichting
INFO module:
Wanneer iemand deelneemt aan de PEP-module in fase II is meestal ook de INFO-module ge??ndiceerd, andersom hoeft dit niet het geval te zijn. De informatie module is ontwikkeld om de pati??nt, en waar mogelijk de partner te voorzien van informatie over de medische behandeling, risicofactoren, hoe te leven met een hartaandoening, etc.
De module bestaat uit een viertal voorlichtingsbijeenkomsten in groepen van 10 tot 20 personen (pati??nten + partners). Tijdens iedere bijeenkomst komt een bepaald onderwerp aan bod. Hierover wordt een interactieve voordracht gehouden, gevolgd door een vraag- en discussie-uur. De pati??nt kan zelf kiezen naar welke bijeenkomst hij wel of niet wil gaan.
Dit informatieve programmaonderdeel bestaat uit 4 bijeenkomsten van 1?? uur. Het maakt in principe niet uit met welke bijeenkomst de deelnemer begint; elke bijeenkomst is een afgerond geheel. Verschillende hartrevalidatie-teamleden houden een presentatie op hun eigen vakgebied.

Fase III
De informatieoverdracht in de fase II kan plaats vinden in individuele gesprekken en of tijdens georganiseerde groepsbijeenkomsten. ‘
Tijdens de individuele gesprekken wordt gerichte informatie gegeven naar aanleiding van de inventarisatie middels de NNGB en het 5 stappenmodel. Het doel van de gesprekken is het bereiken en handhaven van de volhoudfase.
Onderwerpen die kunnen worden besproken tijdens de informatie gesprekken zijn:”
‘ Het ontwikkelen en onderhouden van een actieve leefstijl;”
‘ Omgaan met grenzen, angst en beperkingen;
‘ Gebruik van de borgscore, hartfrequentie, beweegdagboek;
‘ Gezonde leefstijl: ontspanning en inspanning, gezonde voeding, gewichtsreductie en stoppen met roken.

De thema’s die besproken kunnen worden tijdens de informatie gesprekken zijn gericht op achtergrondinformatie over het hoe en waarom van bewegen na de revalidatie, multidisciplinaire samenwerking en bij de groepsbijeenkomsten het lotgenoten contact.

De manier waarop de informatiebijeenkomsten worden vorm gegeven is een keuze van de fysiotherapeut en evt. het multidisciplinaire team. Zo kan bijvoorbeeld worden gekozen om per week een informatiegesprek te houden samen met een trainingsmoment.
De informatie die tijdens de individuele gesprekken wordt gegeven heeft vaak overlap met de groepsgespreken. Op deze manier worden onderwerpen nog eens besproken wat kan leiden tot het ‘aanhouden van gedrag’.

Evaluatie tijdens en na afloop van de postrevalidatieperiode

Naast een continue evaluatie gedurende de behandeling vindt er een uitgebreide evaluatie plaats ‘ zowel tussentijds en aan het einde van het beweegprogramma. De evaluatie is gericht op de hulpvraag van de revalidant en kan worden gedaan door een scorelijst in te vullen die is afgenomen bij de intake (zie voorbeeld intakeformulier link naar PDF van intakeformulier).

Tussentijdse evaluatie
Bij de tussentijdse evaluatie zal worden nagegaan in hoeverre aan de doelstellingen en de hulpvraag beantwoord is en op welke manier deze zo nodig kunnen worden bijgesteld. Zowel de doelen op korte als op lange termijn krijgen de aandacht. Bij de tussentijdse evaluatie kan al worden besproken welke sport- en beweegactiviteiten de revalidant van plan is te gaan doen na afloop van de revalidatie. Bij de eindevaluatie zal dit vervolgens uitmonden in een concreet individueel sport- of beweegadvies.

Evaluatie aan het einde van de behandeling
Wanneer de doelen en hulpvraag niet gehaald kunnen worden, moet worden gekeken naar een passende oplossing binnen de praktijk. Een andere mogelijkheid is om de pati??nt terug te verwijzen naar de cardioloog en hem daarbij mee te geven dat de cardioloog hem het beste weer kan doorverwijzen naar gespecialiseerde hartrevalidatie.

Evaluatie
U bent nu bijna aan het einde gekomen van de cursus ‘Hartrevalidatie deel 2 ‘ Revalidatiefase’. Het is goed om nu terug te komen op de inleidende casus uit het begin van de cursus en om de antwoorden die u gaf op de inventarisatievraag nogmaals te bekijken. U kunt hier de casus nogmaals bekijken en uw antwoorden vergelijken met de antwoorden van de auteur van deze cursus.

$Isabel: introcasus met vragen herhalen$

$Ter info: hier krijgt cursist zijn antwoorden op de inventarisatievragen aan het begin plus de antwoorden van de auteur te zien.$

Ten slotte

U bent aan het eind gekomen van de cursus Hartrevalidatie.

In deel 1 van dit drieluik heeft u kennis kunnen maken met de anatomie en de werking van het hart. De verschillende diagnosegroepen voor hartrevalidatie werden in dit deel besproken, alsmede de acute fase (fase I) van de hartrevalidatie.
In dit deel 2 zijn we ingegaan op fase II, de revalidatiefase. Eerst was er aandacht voor de intake, daarna stond het afnemen van tests bij deze pati??ntengroep centraal. De fysiotherapeut moet kunnen berekenen welke oefeningen de pati??nt met zijn specifieke conditie wel en niet kan uitvoeren.

Dit derde deel staat in het teken van de postrevalidatie, fase III van de revalidatie. Dit is het moment waarop de pati??nt wordt overgedragen van de behandelend cardioloog naar de huisarts.

$Rob: graag hier teruggrijpen op leerdoelen: zeggen hoe we deze behandeld heeft en dat ze dus bereikt zijn. Hier een kopie van de leerdoelen, deze dus graag ‘omschrijven’ tot een conclusie.
Na afronding van deze cursus (deel 3):
‘ kunt u aangeven u wat van belang is bij de anamnese, onderzoek en behandeling van pati??nten met hart- en vaatziekten in de fase III: postrevalidatie $H1$
‘ kunt u een risicoprofiel voor pati??nten met hart- en vaatziekten maken $H2$.
‘ bent u op de hoogte van de contra-indicaties voor fysieke trainingen en kunt u hiernaar handelen wanneer dit nodig is $H2$
‘ kunt u een onderzoeksplan maken voor hartrevalidanten in de eerste lijn en dit vervolgens uitvoeren
‘ kunt u, door gebruikmaking van een aantal testgegevens, een revalidatietrainingsschema ontwikkelen en uitvoeren binnen een eerstelijns praktijk, voor hartpati??nten in de fase III
‘ kunt u individuele programma’s bijstellen basis van testen en hertesten
‘ kunt u een spelles organiseren, geven en op maat bijstellen aan groepen (ex)hartrevalidanten
‘ kunt u de hartrevalidant in fase III (postrevalidatie) begeleiding, advies en informatie geven op psychologisch terrein.
‘ er aandacht voor de verdere psychische verwerking van de veranderde gezondheidssituatie.
‘ samenwerkring in multidisciplinair team

Bronnen

Geraadpleegde en aanbevolen literatuur

Deze literatuurlijst heeft betrekking op alle CME-Online cursussen Hartrevalidatie.

Achttien R.J., Staal J.B., et al. KNGF-Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Amersfoort: KNGF.

Adams J, Cline M, Reed M, Masters A, Ehlke K, Hartman J. Importance of resistance training for patients after a cardiac event. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2006;19(3):246-8.

Beckers PJ, Denollet J, Possemiers NM, Wuyts FL, Vrints CJ, Conraads VM. Combined endurance-resistance training vs. endurance training in patients with chronic heart failure: a prospective randomized study. Eur Heart J 2008;29(15):1858-66.

Br??gemann J, Poels BJ, Oosterwijk MH, van der Schans CP, Postema K, van Veldhuisen DJ. A randomised controlled trial of cardiac rehabilitation after revascularisation. Int J Cardiol 2007;119(1):59-64.

Br??geman J. Hartrevalidatie bij pati??nten met een aangeboren hartafwijking, een implanteerbare defibrillator of chronisch hartfalen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004;148:1809-15.

Commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen 2010. Utrecht: CBO/NHG/NVVC/NIV e.a., 2010.

Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al. AHA Scientific Statement Exercise Standards for Testing and Training. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2013;128(8):873-934.

Gommer AM, Poos MJ. Cijfers coronaire hartziekten (prevalentie, incidentie en sterfte) uit de VTV 2010. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2010.

Hart- en vaatgroep PVV. Vitale Vaten. Den Haag:Nederlandse Hartstichting, 2010.

Haykowsky MJ, Liang Y, Pechter D, Jones LW, McAlister FA, Clark AM.’A meta-analysis of the effect of exercise training on left ventricular remodeling in heart failure patients: the benefit depends on the type of training performed. J Am Coll Cardiol 2007;49(24):2329-36.

Heerkens YF, Hendriks HJM, Graaf-Peters VB de. KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging 2011. Amersfoort: KNGF, 2011.

Hischhorn AD, Richards D, Mungovan SF, Morris NR, Adams L. Supervise moderate intensity exercise improves distance walked at hospital discharge following coronary bypass graft surgery ‘ a randomised controlled trail. Heart Lung Circ 2008;17(2):129-38.

Ileana L, Pi??a, Carl S et al. Exercise and Heart Failure: A Statement From the American Heart Association, Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2003;107:2010-1225. Download 24-07-2014: http://circ.ahajournals.org/content/107/8/1210.full.pdf,

Kelley GA, Kelley KS. Efficacy of aerobic exercise on coronary heart disease risk factors. Prev Cardiol 2008;11(2):71-5.

Laethem C van. Is toevoegen van krachttraining bij cardiale revalidatie zinvol en heilig? Stimulus 2008;27(2):49-61.

Laoutaris I, Dritsas A, Brown MD, Manginas A, Alivizatos PA, Cokkinos’DV. Inspiratory muscle training using an incremental endurance test al- leviates dyspnea and improves functional status in patients with chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11(6):489-96.

Jones NL, Schneider PL, Kaminsky LA, Riggin K, Taylor AM. An assessment of the total amount of physical activity of patients participating in a phase III cardiac rehabilitation program. J Cardiopulm Rehabil Prev 2007;27(2):81-5.

Meka N, Katragadda S, Cherian B, Arora RR. Endurance exercise and resistance training in cardiovascular disease. Ther Adv Cardiovasc Dis 2008;2(2):115-21.

Mendes RG, Simoes RP, De Souza Melo Costa F, Pantoni CB, Di Thommazo L, Luzzi S, et al. Short-term supervised inpatient physiotherapy exercise protocol improves cardiac autonomic function after coronary artery bypass graft surgery ‘ a randomised controlled trial. Disabil Rehabil 2010;32(16):1320-7.

Morree JJ de, Jongert MWA, Poel Gvd. Inspanningsfysiologie, Oefentherapie en training. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006.

Nederlandse Hartstichting. Cijfers en feiten. Risicofactoren voor hart- en vaatziekten in de Nederlandse bevolking. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2013.

Nederlandse Huisartsen Genootschap. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement, versie 2007. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2006.
Neeleman-van der Steen CWM, Hendriks HJM, Bertram RJJ, Graus J, Her- waarden F, Jongert MWA, et al. Belangrijkste aanbevelingen KNGF-richtijn Hartrevalidatie worden nageleefd. Resultaten van een prospectieve cohortstudie. Ned Tijdschr Fysiother 2008;118(1):2-11.

Piepoli MF, Corra U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from know- ledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17(1):1-17.

Revalidatiecommissie van de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie en de Nederlandse Hartstichting. Hartrevalidatie 2011. Utrecht: NVVC, 2011.

Revalidatiecommissie van de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie en de Nederlandse Hartstichting. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Utrecht: NVVC, 2011.

Thomas RJ, King M, Lui K, Oldridge N, Pina IL, Spertus J, et al. AACVPR/ ACC/AHA 2007 performance measures on cardiac rehabilitation for referral to and delivery of cardiac rehabilitation/secondary prevention services endorsed by the American College of Chest Physicians, American College of Sports Medicine, American Physical Therapy Association, Canadian Association of Cardiac Rehabilitation, European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, Inter-American Heart Foundation, National Association of Clinical Nurse Specialists, Preventive Cardiovascular Nurses Association, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2007;50(14):1400-33.

Tjonna AE, Lee SJ, Rognmo O, Stolen TO, Bye A, Haram PM, et al. Aerobic interval training versus continuous moderate exercise as a treatment for the metabolic syndrome: a pilot study. Circulation 2008;118(4):346-54.

Umpierre D, Stein R. Hemodynamic and vascular effects of resistance training: implications for cardiovascular disease. Arq Bras Cardiol 2007;89(4):256-62.

Valkenet K, Backx FJ , Trappenburg JC , Hulzebos EH , Kwant S , van Herwerden LA , et al. Effect van inspiratoire spiertraining voor hartchirurgie in routine. Phys Ther 2013;93 (5).

Valkenet K, Port IG van de, Dronkers JJ, Vries WR de, Lindeman E, Backx FJ. The effects of preoperative exercise therapy on postoperative out- come: a systematic review. Clin Rehabil 2011;25(2):99-111.

Verhagen SJM, Jongert MWA, Koers H, Staal B. KNGF-standaard Beweeginterventie coronaire hartziekten. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, 2009.

Vincent KR, Vincent HK. Resistance training for individuals with cardiovascular disease. J Cardiopulm Rehabil 2006;26(4):207-16.

Vona M, Codeluppi GM, Iannino T, Ferrari E, Bogousslavsky J, Segesser LK von. Effects of different types of exercise training followed by detraining on endothelium-dependent dilation in patients with recent myocardial infarction. Circulation 2009;119(12):1601-8.

Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo O, Haram PM, et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation 2007;115(24):3086-94.

Ziekenhuisopnames vanwege hart- en vaatziekten in Nederland. Hart Bulletin, 43, 2, 54.

Links
www.hartstichting.nl/hart-vaten/medicijnen
www.methodevandixhoorn.com
www.kngf.nl

your text in here…

Thesis: Hartrevalidatie – postrevalidatiefase

Leave a Comment Cancel reply