Abstract:
Introduction:
pH-metrie is een onderzoek waarbij er via de neus een sonde wordt geplaatst tot in de slokdarm. De sonde is verbonden met een apparaat dat 24 uur lang metingen uitvoert en de gegevens registreert. Nadat de sonde geplaatst is, wordt de patiënt doorverwezen naar een radiologische dienst om te controleren of de sonde juist geplaatst is in de slokdarm.
Presentation of the case:
In deze case study wordt er een 33 jaar oude man voorgesteld. De patiënt had last van maagzuur in de slokdarm, daarvoor werd er een 24 uur meting van de zuurtegraad in de slokdarm uitgevoerd. Nadien volgde het onderzoek waarbij er gekeken werd of de sonde correct geplaatst werd.
Management and outcome:
Een röntgenonderzoek van de thorax is het meest voorkomende onderzoek op een dienst radiologie. Het onderzoek bestaat uit 2 opnames, deze zijn: thorax PA en thorax lateraal. Op een dienst radiologie zijn deze opnames beter bekend als thorax face en thorax profiel.
Discussion:
Het onderzoek wordt zeer frequent uitgevoerd om allerhande pathologieën op te sporen maar ook om posities van sondes en dergelijke materialen te controleren. Bij een pH-metrie wordt er een sonde geplaatst en deze wordt naderhand gecontroleerd met 2 opnames van de thorax.
1. Introduction
Voor het uitvoeren van een pH-metrie wordt er via de neus een fijne sonde geplaatst die verbonden is met een recorder. Dit apparaat meet gedurende 24 uur de terugvloei van zure maagsappen in de slokdarm. Het onderzoek is niet pijnlijk, maar wordt als lichtjes vervelend ervaren omdat het aan de neus wordt vastgekleefd.
Het onderzoek wordt uitgevoerd bij patiënten bij wie er een vermoeden is van een abnormale zuurtegraad in de slokdarm.
Na het plaatsen van de sonde wordt de patiënt doorverwezen naar een radiologische dienst voor 2 opnames van de thorax, deze opnames worden door een radioloog beoordeeld op correctheid van de positie van de sonde.
2. Case presentation
De persoon in kwestie is een 33 jaar oude man die zich presenteerde voor een röntgenonderzoek van de thorax op de dienst radiologie in het Salvator ziekenhuis. De patiënt had sedert enkele maanden last van brandend maagzuur dat opspeelde in de slokdarm. Er werd een sonde geplaatst op de dienst gastro-enterologie voor het meten van de zuurtegraad in de oesophagus.
Het röntgenonderzoek van de thorax is vooral om te beoordelen of de sonde op de juiste positie zit, deze moet geplaatst zijn in het midden van de oesophagus.
3. Management and Outcome
De uitvoering van het onderzoek is vrij eenvoudig, mede dankzij dat dit onderzoek zeer frequent wordt uitgevoerd. Voor het röntgenonderzoek worden 2 opnames gemaakt: 1 opname in PA positie, waarbij PA voor postero-anterior staat, en 1 opname in strikt laterale positie. Voor de opnames is het noodzakelijk dat de bovenkleding van de patiënt verwijderd wordt, indien niet kan metaal voor storende artefacten zorgen.
Vervolgens is het belangrijk dat beide opnames in inspiratie worden genomen, dit zorgt voor maximale grootte van de longen. In inspiratie zakt het diafragma naar de laagst mogelijke positie.
Wanneer deze 2 opnames genomen zijn is het onderzoek voor de patiënt klaar. De beelden worden geprotocolleerd door een radioloog en de patiënt ontvangt daarna de uitslag. Is de sonde correct geplaatst dan blijft deze 24 uur zitten. Na 24 uur gaat de patiënt terug naar de gastro-enteroloog die de sonde verwijderd en de resultaten van de metingen bekijkt en bespreekt met de patiënt.
4. Discussion
De beelden horende bij de casus worden besproken op fouten of mogelijke fouten die kunnen voorkomen tijdens de opnames. Eerst worden de PA en laterale projectie besproken en als laatste zullen mogelijke centreer technieken besproken worden. Een goede centrering en dus mede ook de positionering van de patiënt is belangrijk omdat de opname mooi in het midden van het beeld valt. Dit is voor de radioloog een meerwaarde voor het protocolleren van het onderzoek.
De PA projectie:
Indien mogelijk is het belangrijk dat de opnames gebeuren met de patiënt in Erect positie (rechtstaand). Dit heeft als voordelen dat het diafragma op zijn laagst mogelijke positie komt en eventuele vocht lucht niveaus kunnen worden beoordeeld.
Het is belangrijk voor de radioloog dat de kin van de patiënt niet projecteert in de longen waardoor een eventuele pathologie kan gemist worden. De technoloog medisch beeldvormer moet de patiënt er dus op wijzen de kin goed omhoog te houden tijdens de opnames.
De patiënt moet correct tegen de tafel geplaatst worden, indien hij geroteerd staat kan dit leiden tot vervorming van de hart schaduw. De patiënt positie kan gemakkelijk beoordeeld worden door te kijken naar de clavicula aan sternum zijde. De afstand van het linker en rechter uiteinde van de clavicula’s tot het midden van de wervels moet telkens dezelfde afstand bedragen. Indien dit niet het geval is, kan dit een teken zijn dat de patiënt licht geroteerd stond.
De opname moet gebeuren in inspiratie zodat het diafragma op de laagst mogelijke positie komt. De enige uitzondering op voorgaande zin is de indicatie pneumothorax, bij een pneumothorax wordt een bijkomstige opname gemaakt in expiratie.
De genomen beelden werden beoordeeld op deze evaluatiecriteria. Voor al de bovenstaande aspecten is de opname in orde, buiten het tweede aspect. De afstand van de uiteinde van de 2 clavicula’s bedraagt niet dezelfde afstand, dit wijst erop dat de patiënt licht geroteerd stond. Wat ook merkbaar is, is dat de clavicula zich niet op dezelfde hoogte bevinden. Een antwoord op dit verschijnsel kan zijn dat de patiënts tijdens het inademen de schouders wat omhoog heeft getrokken.
Over het algemeen is de opname dus duidelijk geslaagd, buiten zeer lichte rotatie van de patiënt. Het is duidelijk te zien dat de kin is omhoog en dat de patiënt heeft ingeademd.
De laterale projectie:
De patiënt moet in een links laterale positie staan, dit is bedoeld voor de hartregio zo correct mogelijk weer te geven. Het hart ligt iets meer links in de thorax, indien de patiënt in een rechts laterale positie staat dan wordt het hart meer vergroot en is de opname dus minder representatief voor de grootte van het hart.
De patiënt moet geplaatst worden in strikt laterale positie, dit wil zeggen dat er mag geen rotatie of tilt waarneembaar mag zijn op de opnames. Tilt is merkbaar als de discus van de thoracale wervels vrij projecteren. Voor het beoordelen of de patiënt geroteerd staat kan er gekeken worden naar de ribben, deze moeten in superpositie staan. Wanneer de ribben niet op elkaar projecteren is dit een teken dat de patiënt geroteerd staat.
De opname moet wederom gebeuren in inspiratie zodat de longen met maximale grootte worden afgebeeld.
Als laatste aspect is het belangrijk dat de patiënt de armen omhoog houdt tijdens de opname, deze mogen niet in het beeld projecteren omdat hierdoor eventuele pathologie gemist kan worden.
De genomen beelden werden beoordeeld op bovenstaande criteria. De ribben superposeren mooi op elkaar en de discus van de thoracale wervels projecteren vrij. Dit wijst erop dat de patiënt zich in strikt laterale positie bevindt. Ook staat het diafragma laag wat een teken is dat de patiënt goed ingeademd heeft. De armen projecteren niet in de opname en werden dus omhoog gehouden tijdens de opname.
Mogelijke centreertechnieken:
De eerst mogelijke techniek is mogelijk door het palperen van de vertebra prominens, dit is de 7de halswervel, vervolgens moet bij de vrouw de centreer lijn 18 cm lager worden geplaatst en bij de man 20 cm lager geplaatst.
Een tweede mogelijke techniek is het palperen van de inferieure rand van de scapula, dit valt ongeveer samen met thoracale wervel 7. Op deze hoogte kan de centreer lijn geplaatst worden.
Gebeuren deze technieken correct dan zal de thorax van de patiënt mooi in het midden van het beeld vallen.
Voor het maken van de beelden in deze case study werd de tweede techniek gebruikt.
5. Acknowledgements
Graag bedank ik de verantwoordelijke personen van het Salvator ziekenhuis die de toestemming gaven voor het gebruiken van de DICOM beelden zodat het mogelijk was deze opdracht te finaliseren.
6. References
- Augustinus, S. (sd). Neus Keel en oor. Opgeroepen op Oktober 28, 2015, van http://www.neus-keel-oor.be/nl/nko/keel/onderzoeken/keel_ph-metrie/
- Bontrager, K., & Lampignano, J. Textbook of radiographic positioning and related anatomy. In K. Bontrager, & J. Lampignano. Elsevier.
- Majid, M., Saeed, N., Ali, H., & Saeed, N. (2013). Simple Screening of Pulmonary Artery Hypertension Using Standard Chest X Ray: An Old Technique, New Landmark . Tanaffos (12), 17-22.
- radiology, A. C. (2014). ACR–SPR practice parameter for the performance of chest radiology . ACR .
2016-1-10-1452420866