Inleiding
In het door Nivel uitgebrachte onderzoeksrapport van 2008 stonden harde cijfers: Elk jaar sterven er in Nederlandse ziekenhuizen 970 pati??nten door medische en organisatorische blunders. Een van de grootste fouten, pati??nten verwisseling, is sterk gedaald de afgelopen jaren in Nederland, namelijk van ‘?n op de 3000 naar ‘?n op de 20000. Ondanks dat het de afgelopen jaren zo gedaald is, is het natuurlijk nog te vaak. (CBS, z.d.). In onze opdracht pakken wij pati??nt verwisseling aan op de afdeling kortdurend verblijf aan. Hier volgt de casus waar ons probleem zich in bevindt:
Een van de pati??nten in het ziekenhuis is naar de holding gebracht door een verpleegkundige. De pati??nt in kwestie droeg op dat moment geen identificatie om zijn pols. Vervolgens is de pati??nt meegenomen naar de operatiekamer. Gelukkig is op dat moment de fout ontdekt en konden er maatregelen genomen worden.
Ons doel is het probleem verwisseling van pati??nten terug te dringen tot nul procent. Dit doel is gekozen omdat wij vinden dat kleine fouten binnen een organisatie niet mogen lijden tot de dood van een pati??nt.
Definities:
Afdeling korte verblijfsduur:
Dit is een afdeling voor mensen die voor korte tijd extra zorg behoeven. Denk hierbij aan revalidatie na een operatie. (Noord Nederlandse Co??peratie van Zorginstellingen, 2014).
Pati??nt verwisselingen:
Twee of meerdere pati??nten zijn verwisseld en hebben daardoor de verkeerde behandeling gekregen.
Richtlijnen en Protocollen:
Zorgorganisaties proberen elke dag de kwaliteit en veiligheid van hun zorg zo hoog mogelijk te houden. De gene die ze daarbij ondersteunt is het CBO. Het CBO werkt samen op vier niveaus om pati??ntveiligheid te waarborgen:
1.(Inter)nationale kennis toepassen in de praktijk over veiligheid met zorgprofessionals. Dit is op microniveau.
2.Invoeren van kennis over pati??ntveiligheid. Dit gebeurd in de hele organisatie. Dit is op mesoniveau,
3.Deelname aan internationale netwerken om pati??ntveiligheid globaal te verbeteren. Dit is op macroniveau.
4.Ontwikkeling en toetsing van innovatieve werkwijzen om pati??ntveiligheid te optimaliseren. Dit is op systeemniveau.
De bovengenoemde ondersteuning van het CBO is in opdracht van het Ministerie van VWS, ZonMw en overkoepelende organisaties uit de zorg (CBO, z.d.).
Ook bij het VWS veiligheidsprogramma is een van de aandachtspunten het verwisselen van pati??nten. VWS is partners met V&VN.
Doelstelling:
Om het probleem van pati??nt verwisseling te voorkomen zijn er doelstellingen opgesteld, zowel voor het proces als de uitkomst.
Op procesniveau:
-Systematische identificatie en verificatie zal in verscheidene fases van de operatie plaatsvinden, met als doel het verwisselen van pati??nten te voorkomen.
-Voor het starten van de anesthesie procedure bij electieve ingrepen zal een time-out worden genomen.
Op uitkomstniveau:
Het aantal verwisselingen daalt. Bij electieve ingrepen wordt er natuurlijk uitgegaan van het streven van nul verwisselingen.
SURPASS List:
De SURPASS checklist is een veiligheidslijst die het proces rondom verwisselingen op een afdeling bewaakt. Uit onderzoek is gebleken dat als alle artsen en verpleegkundigen in Nederland zich aan de SURPASS lijst houden, dat de helft van de sterfte met betrekking tot verwisselingen bij operaties voorkomen kan worden. (VMS Veiligheidsprogramma, 2013).
Casus kortdurend verblijf: Verwisselen van pati??nt
In een ziekenhuis in de regio Utrecht heeft zich onlangs een fout voorgedaan. Er is spraken geweest van pati??nt verwisseling. Dit is uitvoerig besproken tijdens een vergadering. Daar kwam vooral uit dat de medewerkers van het ziekenhuis zich af vroegen hoe dit kon gebeuren en vooral hoe het voorkomen kan worden in de toekomst.
De afdeling waar het voorval plaatsgevonden heeft, heeft twintig bedden, verdeeld over vijf kamers. De afdeling is alleen doordeweeks geopend en de meeste pati??nten blijven korter dan 5 dagen. De turnover daar in tegen is groot op de afdeling. Gemiddeld heeft de afdeling met tien nieuwe pati??nten per dag te maken. Veelal gaat het om kleinere chirurgische ingrepen. Ongeveer een keer per maand heeft de afdeling te maken met een spoed opname. Op de afdeling zijn al veel procedures en protocollen van kracht om het zo soepel mogelijk te laten verlopen.
Het team van verpleegkundigen wordt aangestuurd door de teamleider. Die stuurt verschillende verpleegkundigen aan, van niveau vier en vijf. Onlangs heeft de afdeling al meegedaan aan een onderzoek van het NIVEL. Dit ging ook over het verwisselen van pati??nten. Er was toen verbetering te zien op de afdeling. Ondanks dat er uit het onderzoek dus verbetering bleek, is het dus weer gebeurd dat er een pati??nt is verwisseld. Hiervan zijn de werknemers op de afdeling toch geschrokken. De pati??nt in kwestie is voor de spoedoperatie naar de holding gebracht. Echter is er vergeten om die pati??nt te voorzien van een identificatiebandje. Vervolgens is het anesthesieteam gekomen en heeft de pati??nt naar de operatiekamer gebracht. Gelukkig werd er vlak voor het begin van de operatie opgemerkt dat het de verkeerde pati??nt ging.
Nu blijft de vraag: Hoe kon dit gebeuren? Sommige collega’s denken dat het door het haasten ging, want het was een drukke dag en er was een te kort aan collega’s. Tijdens de vergadering worden alle mogelijke oorzaken besproken. Na het vergaderen wordt er een werkgroep samengesteld die het probleem op de afdeling tegen moet gaan.