In dit hoofdstuk wordt de aanleiding beschreven van dit praktijkonderzoek en worden de probleemstelling, deelvragen en doelstelling geformuleerd. Daarnaast is er een omschrijving van de context waarin het praktijkonderzoek plaatsvindt en wordt beschreven wie de belanghebbenden zijn voor dit onderzoek.
1.1 Aanleiding
Het aantal mensen met een chronische ziekte in Nederland stijgt. Oorzaken hiervoor zijn de vergrijzing, het meer aandacht hebben voor de chronisch zieken en de betere behandelingsmogelijkheden (Sassen, 2014). Met chronische ziekte wordt een onomkeerbaar proces bedoeld waarbij er geen uitzicht meer is op een volledig herstel van de aandoening. Daarbij is er sprake van een relatief lang ziekteverloop waarbij een langdurig beroep gedaan wordt op de zorg (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2014). De groei van het aantal chronisch zieken heeft gevolgen voor de uitvoerbaarheid en betaalbaarheid van de zorg wat vraagt om een zorginhoudelijke omslag (Wagner et al., 2001). Het primaire doel is niet meer de genezing van chronisch zieken, maar het verminderen van klachten en het leren leven met de ziekte.
Ook het aantal mensen met kanker stijgt (van der Velden, Francke, Hingstman & Willems, 2008). Doordat de diagnose kanker in een vroeg stadium kan worden gesteld en de behandelingsmethoden verbeteren stijgt het aantal mensen dat kanker overleeft (Integraal Kankercentrum Nederland, 2015). Het chronische karakter van deze ziekte verandert het leven van een patiënt. Door bovengenoemde demografische en maatschappelijke ontwikkelingen wordt een steeds groter beroep gedaan op het zelfmanagement van de patiënt (Alpay, Verhoef, Smeets & Wely, 2015).
Over zelfmanagement zijn, vanuit verschillende perspectieven, een groot aantal definities beschreven. De zorgmodule zelfmanagement 1.0 (CBO, 2014) beschrijft zelfmanagement als het op dusdanig wijze omgaan met een chronische ziekte dat de aandoening op zowel fysiek, psychisch en sociaal gebied, ingepast kan worden in het leven. De chronisch zieke bepaalt zelf of het de eigen regie kan en/of wil nemen en maakt zelf keuzes hoe beschikbare zorg wordt ingezet om een optimale kwaliteit van leven te bereiken of te behouden. Sassen (2014) omschrijft zelfmanagement als een set van vaardigheden, die de patiënt in staat stelt om te gaan met zijn gezondheidsprobleem om zo zijn zorgonafhankelijkheid te vergroten. De definitie van zelfmanagement, zoals omschreven in de zorgmodule zelfmanagement 1.0 sluit het beste aan bij een persoonsgerichte benadering. Om deze reden wordt in dit onderzoek uitgegaan van deze definitie van zelfmanagement. Met eigen regie wordt bedoeld dat de patiënt zelf richting geeft aan zijn leven, ook indien de patiënt afhankelijk is van zorg. Zelfregie gaat uit van wat de patiënt wil en niet wat de patiënt kan (Movisie, 2013).
Enkele kanttekeningen over zelfmanagement bij patiënten met kanker in de diagnose- en behandelfase kunnen geplaatst worden. De patiënt heeft na de diagnose weinig tijd om te groeien als expert in zijn aandoening. Daarnaast is de behandeling van kanker complex, risicovol en technologisch van aard en een groot deel van de zorg is geprotocolleerd. De ernst van de ziekte en het verloop van een medische behandeling zijn van invloed of de patiënt de regie kan en wil nemen (Eskens & Hoogakker, 2015; Timmermans, Posma & Havers, 2011).
Persoonsgerichte praktijkvoering sluit aan bij het beroep dat gedaan wordt op het zelfmanagement van de patiënt. McCormack & McCance (2010) beschrijven de definitie van persoonsgerichtheid als volgt:
“Person-centeredness is an approach to practice established through the formation and fostering of therapeutic relationships between all care providers, older people and others significant to them in their lives. It is underpinned by values of respect for persons, individual right to self-determination, mutual respect and understanding. It is enabled by cultures of empowerment that foster continuous approaches to practice development” (McCormack & McCance, 2010, p. 31).
Dit houdt in dat persoonsgerichtheid een benadering is vanuit de praktijk, gebaseerd op de therapeutische relaties tussen de zorgverleners, zorgvragers en zijn naasten. Hierbij staan wederzijds respect, autonomie van het individu en wederzijds begrip centraal. Persoonsgerichtheid kan plaatsvinden in een cultuur waarbij de relatie tussen de zorgverlener, de zorgvrager en overige betrokkenen gelijkwaardig is waardoor gezamenlijke besluitvorming mogelijk is. Persoonsgerichte zorg is mogelijk in een cultuur die zich inzet voor ontwikkelingen in de praktijk.
Een verband tussen de zorgverlening en persoonsgerichtheid wordt gelegd in het ‘Person- Centred Nursing (PCN) raamwerk’ (zie figuur 1). Bouwstenen van dit raamwerk zijn de competenties en eigenschappen van de zorgverlener, de zorgomgeving, de zorgprocessen en de uitkomsten van persoonsgerichtheid (McCormack & McCance, 2010).
Figuur 1. Person- Centred Nursing Framework
Zelfmanagement wordt vaak beschreven in langdurige zorgsituaties zoals bij chronisch zieken. In dit onderzoek wordt uitgegaan van het zelfmanagement en eigen regie bij patiënten in een kortdurende zorgsituatie, zoals in de postoperatieve fase na colorectale chirurgie.
Plagiaat controle
Bronnen checken +literatuurlijst
Bijlage checken/ PAGINANUMMERS!!! Nieuwe foto voorkant geen nummer pagina op voorkant!
1.2 Context
Het Máxima Medisch Centrum (MMC) is één van de grootste topklinische ziekenhuizen in de regio Zuidoost-Brabant en ambieert patiëntgerichte, kwalitatieve en hoogwaardige zorg te bieden. Extra waarden die het MMC aan de visie hecht zijn verstand van gezond, speciaal voor iedereen, wederzijds vertrouwen en de toekomst is nu. De visie van het MMC op de verpleegkundige zorgprofessional houdt in dat zij het de rol van de verpleegkundige achten om de patiënt en diens naasten centraal te stellen, waarbij de verpleegkundige zich richt op de gezondheid en niet op de ziekte. Daarnaast is het een taak van de verpleegkundige om de eigen regie van de patiënt te versterken of opnieuw te laten verwerven (MMC, 2016).
Het huidige zorgpad colorectale chirurgie binnen het MMC is gebaseerd op het Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) programma. Uit eerder onderzoek op afdeling 223 blijkt dat verpleegkundigen veelal handelen vanuit ervaring en minder gericht zijn op het naleven van de protocollen of Evidence Based Practice (EBP). Mobilisatie en het stimuleren van voeding- en vochtintake worden minder gestimuleerd dan wenselijk (Rooijen, Wegdam, de Vries Reilingh & Slooter, 2016).
Colorectale chirurgie is een complexe behandeling, waarbij een deel van de zorg is geprotocolleerd. Het nemen van de eigen regie door de patiënt wordt hierdoor bemoeilijkt. Dit is ook wat verpleegkundigen ervaren op afdeling 223. In de praktijk horen de verpleegkundigen regelmatig terugkerende opmerkingen van patiënten als: “U zult het beter weten dan ik, zuster” en “Zegt u maar wat ik het beste kan doen”. Daarnaast wordt in de huidige context weinig gedaan aan het bevorderen van het zelfmanagement van de patiënt, dit is ook niet opgenomen in het scholingsprogramma binnen het MMC. Reden voor de onderzoeker, die zelf onderdeel is van de context, om onderzoek te doen naar het bevorderen van zelfmanagement om zo de eigen regie te versterken bij/ van? patiënten met coloncarcinoom die colorectale chirurgie ondergaan.
1.3 Probleemstelling
Draagt persoonsgerichte zorg en het bevorderen van zelfmanagement bij, aan het meer eigen regie nemen, postoperatief, van de patiënt met coloncarcinoom die colorectale chirurgie ondergaat op afdeling 223 van het Máxima Medisch Centrum?
1.4 Onderzoeksvragen
1. Wat beschrijft de literatuur over de effecten van persoonsgerichte zorg en het bevorderen van zelfmanagement op het postoperatief herstel bij patiënten met coloncarcinoom die colorectale chirurgie ondergaan?
2. Hoe ervaren de patiënten met coloncarcinoom die colorectale chirurgie ondergaan op afdeling 223 van het Máxima Medisch Centrum, het postoperatieve herstel en de rol van de verpleegkundigen bij dit herstel?
Beide deelvragen worden onderzocht door M.v. Lieshout
Mede-onderzoeker, M. van Rijen, zal in een later stadium onder verpleegkundigen van afdeling 223 onderzoeken, wat zij verstaan onder de begrippen zelfmanagement en eigen regie binnen de oncologische postoperatieve colorectale chirurgie.
1.5 Doelstelling
Op 1 februari 2017 is inzichtelijk gemaakt hoe patiënten met coloncarcinoom, die colorectale chirurgie hebben ondergaan de eigen regie het postoperatieve herstel ervaren, hoe de rol van de verpleegkundige is ervaren in het postoperatief herstel en zijn er aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek. RARE ZIN!
1.6 Belanghebbenden
Belangrijkste belanghebbenden zijn de patiënten. Door het bevorderen van zelfmanagement ervaart de patiënt dat hij meer de regie kan nemen om de chronisch aandoening in te passen in zijn leven. Hierdoor ervaart de patiënt een betere kwaliteit van leven (Sassen, 2014). Daarnaast zijn ook de verpleegkundigen belanghebbenden. Verpleegkundigen zijn zorgprofessionals, gericht op het bevorderen van het zelfmanagement van de patiënt (V&VN, 2014). Het bevorderen van zelfmanagement leidt tot een betere samenwerking met de patiënt (Alpay et al., 2015). Wanneer verpleegkundigen het zelfmanagement van de patiënt ondersteunen zien zij een hogere tevredenheid bij de patiënt en zal de patiënt een actievere bijdrage leveren in de zorg (Sassen, 2014). Persoonsgerichte zorg houdt in dat de autonomie van het individu centraal staat wat aansluit bij de visie van het MMC. Doordat de patiënt een meer actieve rol gaat spelen en meer handelingen zelf uit gaat voeren, leidt dit op de langere termijn tot een uitgestelde of verminderde zorgvraag. Dit leidt tot werkbesparing (Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk Onderzoek, 2010). Deze redenen maken ook het MMC, op de langere termijn, belanghebbend.
H2. Literatuurstudie deelvraag 1
In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de literatuurstudie is aangepakt voor het beantwoorden van de vraag wat de literatuur beschrijft over de effecten van persoonsgerichte zorg en het stimuleren van het zelfmanagement op het postoperatief herstel bij patiënten met coloncarcinoom die colorectale chirurgie ondergaan. Daarna worden de resultaten beschreven, hieruit volgt een deelconclusie.
2.1 Zoekstrategie
Vanwege de verpleegkundige relevantie is wetenschappelijke literatuur gezocht in de digitale databank PubMed. In tabel 1 zijn de gebruikte Engelse en Nederlandse zoektermen weergegeven. De zoekstrategie is verfijnd door gebruik te maken van advanced search, de Booleans AND en OR en literatuur vanaf 2006 tot en met 2016.
Engels Nederlands
Chronic condition(s) OR chronic disease(s) OR chronic illness Chronische ziekte(n)/aandoening(en)
Colon cancer OR colorectal cancer OR bowel cancer Coloncarcinoom
Colorectal surgery Colorectale chirurgie
Person centredness Persoonsgerichtheid
Person centred care OR person centered care Persoonsgerichte zorg
Postoperative recovery (care) (period) Postoperatief herstel (zorg) (periode)
Selfmanagement OR selfcare Zelfmanagement
Selfmanagement support(ing) Zelfmanagementondersteuning
Tabel 1: zoektermen
2.2 Resultaten
Er is gezocht in PubMed naar literatuur, waarin de effecten worden beschreven van persoonsgerichte zorg en het bevorderen van zelfmanagement op het postoperatieve herstel bij patiënten die colorectale chirurgie hebben ondergaan. Hierbij is geen bruikbare literatuur gevonden die antwoord geeft op bovengenoemde vraagstelling (audit trial zie bijlage 1).
2.3 Deelconclusie
Er is nog geen onderzoek verricht naar de effecten van persoonsgerichte zorg en het bevorderen van zelfmanagement op het postoperatieve herstel bij patiënten die colorectale chirurgie hebben ondergaan.
2.4 Deelaspecten
Om deelaspecten van de vraagtelling te kunnen beantwoorden is vervolgens breder gezocht in de grijze literatuur. Hierbij is gezocht of zelfmanagementondersteuning en een persoonsgerichte benadering door verpleegkundigen leiden tot het meer eigen regie nemen van de patiënt. Daarnaast is gezocht naar beschreven ervaringen over het herstel bij patiënten die colorectale chirurgie ondergaan binnen het ERAS-programma. Het ERAS-programma is een kwaliteitsprogramma rondom een chirurgische ingreep waarbij verschillende interventies leiden tot een beter en sneller herstel.
2.4.1 Zelfmanagementondersteuning en een persoonsgerichte benadering
Zelfmanagement betekent dat patiënten zelf bepalen in welke mate zij de regie over hun leven in eigen hand kunnen en willen houden. De patiënt geeft hierbij zelf aan van wie zij zorg willen ontvangen en welke zorg zij in willen zetten (V&VN, 2014). Wanneer een verpleegkundige dit zelfmanagement ondersteunt, heeft ze een coachende rol waarbij ze zich richt op het empoweren van de patiënt. Het doel is om de patiënt een actieve en participerende rol te laten nemen om hem te helpen zijn onafhankelijkheid te bereiken, te handhaven of het opnieuw verkrijgen van deze onafhankelijkheid (Ouwens, van der Burg, Faber & van der Weijden, 2012; V&VN, 2014). Essentieel bij zelfmanagementondersteuning is dat de verpleegkundige een relatie aangaat met de patiënt waarbij uitgegaan wordt van de behoeften en wensen van de patiënt om zo tot gezamenlijke besluitvorming en passende zorg te komen (Burgt, Terra & Mechelen-Gevers, 2015). Dit sluit aan bij een persoonsgerichte benadering die gebaseerd is op de wederkerige relatie tussen de zorgprofessional en de zorgvrager. Eén van de fundamentele principes van het PCN-raamwerk is het werken met de waarden en overtuigingen van de patiënt. Wanneer een verpleegkundige op de hoogte is van de persoonlijke overtuigingen en waarden van een patiënt, kan aan de hand hiervan gerichte voorlichting en nieuwe perspectieven geboden worden aan de patiënt. De betrokkenheid van de patiënt wordt hierbij gewaarborgd door het nemen van gezamenlijke beslissingen (McCormack & McCance, 2010).
Eskens & Hoogakker (2015) beschrijven dat om de eigen regie te behouden het noodzakelijk is dat de patiënt de benodigde informatie heeft om met een gezondheidsprobleem om te gaan. Dit geldt niet alleen voor mensen die een chronisch gezondheidsprobleem moeten inpassen in het leven. Ook mensen in kortdurende zorgsituaties, zoals in de pre- en postoperatieve fase bij colorectale chirurgie, kunnen beter de eigen regie behouden indien zij de juiste informatie hebben gehad over wat er gaat gebeuren en wat ze zelf kunnen bijdragen aan het herstel (Burgt, Terra & Mechelen-Gevers, 2015). Om de eigen regie van de patiënt die een operatie ondergaat te versterken, zal de verpleegkundige moeten inspelen op aspecten van de behandeling en de herstelfase na ontslag. Informatie voorafgaande aan een operatie en het uitspreken van onderlinge verwachtingen leiden tot een grotere zelfredzaamheid (Eskens & Hoogakker, 2015).
2.4.1.1 Deelconclusie
Het bieden van informatie in de pre- en postoperatieve fase en het ondersteunen van het zelfmanagement leiden tot een verhoogd eigen regie van de patiënt. Om tot passende zorg te komen is het van belang dat de verpleegkundige een wederkerige relatie aangaat met de patiënt/ vanuit een persoonsgerichte benadering te werk gaat/ zorgproces, uitgaande van zijn persoonlijke waarden en overtuigingen. De betrokkenheid van de patiënt wordt gewaarborgd door gezamenlijke besluitvorming. De verpleegkundige heeft hierbij een coachende rol.
2.4.2 Patiëntervaringen ERAS-programma in het vroege postoperatieve herstel
Shida et al. (2015) hebben onderzoek gedaan naar resultaten van het ERAS-programma vanuit het perspectief van de patiënten die colorectale chirurgie hebben ondergaan. Hierbij is gebruik gemaakt van Quality of Recovery score (QoR-40). De QoR-40 is een patiënt gerelateerde vragenlijst met 40 items, die de kwaliteit meten van het vroege postoperatieve herstel (zie bijlage 2). De vijf dimensies die hierbij aan bod komen zijn het fysieke welbevinden, emotionele welzijn, fysieke onafhankelijkheid, psychologische ondersteuning en pijnbeleving. De algemene kwaliteit van het herstel wordt door patiënten die colorectale chirurgie ondergaan, op basis van het ERAS-programma, op de eerste dag postoperatief significant slechter ervaren dan voorafgaand aan de operatie. De derde dag postoperatief wordt beter ervaren dan de eerste dag postoperatief, maar er bestaat nog een significant verschil met de QoR-40 score preoperatief (P<0,05). Op de zesde dag postoperatief ervaren de patiënten nagenoeg eenzelfde QoR-40 score als voor de ingreep (P=0,06). Op de eerste dag postoperatief worden alle vijf dimensies significant slechter ervaren. Op de derde dag postoperatief ervaren de patiënten emotioneel welbevinden en psychologische ondersteuning. Op de zesde dag postoperatief worden de dimensies fysiek welbevinden en pijn nog wel significant lager ervaren. Na één maand ervaren de patiënten op alle dimensies herstel zoals voorafgaande aan de ingreep (Shida et al., 2015). Factoren die de kwaliteit van het herstel op de eerste dag postoperatief beïnvloeden zijn leeftijd en tumorlocatie. Jongere patiënten (<70 jaar) en patiënten met rectaal carcinoom hebben een significant lagere QoR-40 score op de eerste dag postoperatief dan oudere patiënten (>70 jaar) en patiënten met coloncarcinoom. De American Society of Anesthesiologists (ASA) classificatie, het geslacht, de stadiëring, de chirurgische benadering (open of laparoscopisch) en de aanwezigheid van postoperatieve complicaties zijn niet significant van invloed op de QoR-40 score op de eerste dag postoperatief (Shida et al., 2015).
Wanneer geen complicaties optreden leidt het ERAS-programma tot een versneld ontslag uit het ziekenhuis. Patiënten ervaren het snelle ontslag uit het ziekenhuis als positief, men zet bij voorkeur het herstel thuis voort in een vertrouwde omgeving. Een vroeg ontslag uit een ziekenhuis verhoogt echter wel de druk op het herstel thuis. Dit is niet noodzakelijkerwijs een negatieve ervaring (Shida et al., 2015). Het ERAS-programma biedt de patiënten het gevoel de controle te hebben over hun proces en verhoogt hiermee het empowerment van de patiënt. Sommige patiënten ervaren het snelle ontslag als ontmoedigend en zouden het liever rustiger aanpakken (Bernard & Foss, 2014).
2.4.2.1 Deelconclusie
Hoe de patiënten de eerste dag postoperatief ervaren, na het ondergaan van colorectale chirurgie binnen het ERAS-programma, wordt beïnvloed door leeftijd en tumorlocatie. Jongere patiënten (<70 jaar) en patiënten met rectumcarcinoom ervaren de kwaliteit van het postoperatieve herstel slechter. Indien er geen complicaties optreden ervaren de meeste patiënten het snelle ontslag als positief. H3. Onderzoek deelvraag 2 In dit hoofdstuk worden de onderzoeksmethode, onderzoeksresultaten en deelconclusie beschreven voor het beantwoorden van de vraag hoe patiënten met coloncarcinoom die colorectale chirurgie ondergaan, het postoperatieve herstel en de rol van de verpleegkundigen bij dit herstel ervaren. 3.1 Onderzoeksmethode Om antwoord te krijgen op de vraag hoe patiënten met coloncarcinoom die colorectale chirurgie ondergaan op afdeling 223 van het MMC het postoperatieve herstel en de rol van de verpleegkundigen hierin hebben ervaren, is gekozen voor beschrijvend kwalitatief onderzoek. Deze keuze is tot stand gekomen om te benoemen en inventariseren van de kennis die mensen hebben, wat ze voelen en wat ze denken over bepaalde onderwerpen (Baarda et al., 2013). 3.1.1 Onderzoekspopulatie In tabel 2 zijn de inclusie- en exclusiecriteria gesteld om de onderzoekspopulatie af te bakenen (Baarda, 2014). Tabel 2: inclusie- en exclusiecriteria Inclusiecriteria Exclusiecriteria o Patiënten met colorectaal carcinoom o Leeftijd > 18 jaar
o Patiënten die electieve colorectale chirurgie ondergaan
o Patiënten waarbij sprake is van een cognitieve stoornis of delier
o Patiënten waarbij sprake is van een slechte beheersing van de Nederlandse taal of spraakstoornis
Middels een selecte steekproef is de onderzoekspopulatie tot stand gekomen (Baarda et al., 2013). Alle patiënten die in de maanden juni, juli en augustus werden opgenomen en voldeden aan de inclusie- en exclusiecriteria zijn op volgorde van binnenkomst mondeling benaderd. Informed consent heeft plaatsgevonden middels een informatiebrief (zie bijlage 3) om het onderzoek nader toe te lichten (Baarda et al., 2013). Mondelinge toestemming voor aanvang van de interviews is verkregen, waarna het toestemmingsformulier werd getekend (zie bijlage 4).
3.1.2 Dataverzamelingstechniek
Er is gekozen voor semigestructureerde interviews met de patiënten. De topics voor de interviews zijn gebaseerd op het ERAS-programma (Gustafsson et al., 2012) en aspecten uit het persoonsgericht raamwerk (McCormack & McCance, 2010). Op verzoek van arts-onderzoeker S.v. Rooijen is ook informatie als topic meegenomen. Voor een volledige weergave van de topiclijst zie bijlage 5. Twee proefinterviews werden afgenomen om een beeld te krijgen van de duur van de afname en om te beoordelen of de interviewer op de juiste manier heeft doorvraagd (Baarda, 2014). Elk interview is gestart met een openingsvraag waarbij de patiënt werd uitgenodigd zijn verhaal te vertellen. Dit om het verhaal van de patiënt zo veel mogelijk centraal te laten staan (Cardiff, Cuijpers, Peeters, van Roovert & Staszek, 2011). De openingsvraag die gesteld werd was: “Hoe ervaart u het herstel vandaag?”
De patiënten zijn in een aparte ruimte of éénpersoonskamer geïnterviewd. Dit om mogelijke verstoring tegen te gaan (Baarda, van der Hulst & de Goede, 2012). Bedside interviews zijn afgenomen indien de patiënt op een meerpersoonskamer verbleef en de fysieke conditie ontoereikend was om een aparte ruimte te bezoeken. Patiënten werden geinterviewd, variërend op de eerste dag postoperatief tot en met de vierde dag postoperatief. Twee patiënten zijn tot en met de vierde dag postoperatief dagelijks geinterviewd. Verder zijn tijdens zorgmomenten veldnotities gemaakt. De interviews zijn met een voicerecorder opgenomen (Baarda, van der Hulst & de Goede, 2012).
3.1.3 Data- analyse
De audio opnames zijn gebruikt voor het transcriberen van de interviews. Uit alle data zijn vier meta-narratieven onstaan en twee narratieven (zie bijlage 6). Voor een overzichtsmatrix van de respondenten en totstandkoming van de meta-narratieven zie bijlage 7. Membercheck op alle meta-narratieven heeft plaatsgevonden door één respondent te vragen of zijn eigen verhaal herkend werd binnen het meta-narratief. Op de verhalen, ontstaan uit de twee patiënten die vier dagen volledig gevolgd zijn, heeft ook membercheck plaatsgevonden.
De Critical Creative Hermeneutic Analysis (CCHA) is gebruikt om de meta-narratieven te analyseren. Deze participerende analyse is gebruikt om het risico op een eenzijdige interpretatie te ondervangen. Daarnaast worden participanten zich bewust van patiënten ervaringen. Dit kan mensen, in de context, motiveren voor mogelijke veranderingen in het zorgproces (BRON?). BRONNENLIJST
Tijdens de analyse zijn de volgende participanten aanwezig geweest: drie verpleegkundigen, waaronder de onderzoeker, een arts-onderzoeker en een ex-patiënt. Twee observatoren zijn aanwezig geweest tijdens de CCHA voor het maken van aantekeningen. Famke van Lieshout, docent aan Fontys Hogeschool Mens en Gezondheid, is aanwezig geweest om de analyse mee te begeleiden. Peer review heeft plaatsgevonden door de aanwezigheid van de peer gedurende de CCHA (Baarda et al., 2013). Om uiting te geven aan het principe van creativiteit zijn tijdens de analyse illustraties en daarbij behorende beeldspraken gebruikt. Een creatieve expressie kan bijdragen om niet gearticuleerde kennis aan de oppervlakte te krijgen (Cardiff & van Lieshout, 2014). Membercheck heeft plaatsgevonden door het voorleggen van de resultaten aan alle participanten van de CCHA (Baarda et al., 2013).
3.2 Onderzoeksresultaten
Na een korte procesbeschrijving worden de resultaten weergegeven hoe patiënten met coloncarcinoom, die colorectale chirurgie ondergaan op afdeling 223 van het Máxima Medisch Centrum, het postoperatieve herstel en de rol van de verpleegkundigen bij dit herstel ervaren. De thema’s worden beschreven met bijbehorende illustraties vanuit de analyse.
3.2.1 Totstandkoming fotocollage
Na het lezen van de meta-narratieven heeft iedere deelnemer voor zichzelf illustraties gezocht die beeldend waren voor de eigen interpretaties, gevoelens en gedachten die door de meta-narratieven werden opgeroepen. Hierbij kwam van iedere deelnemer een fotocollage tot stand (zie bijlage 8). Vervolgens heeft iedere deelnemer zijn persoonlijke collage mondeling toegelicht over welke gevoelens of voorstellingen opgeroepen werden bij het lezen van de meta-narratieven. De deelnemer werd kritisch bevraagd om er zeker van te zijn dat de collage door de overige deelnemers juist geïnterpreteerd werd. Om consensus te bereiken over de resultaten werd gewerkt aan een gezamenlijke eindcollage (zie figuur2). Iedere illustratie werd kritisch bekeken, waarbij onderliggende gedachten en gevoelens werden uitgewisseld. Besproken werd welke illustraties een plek zouden innemen in de collage. Dit mondde uit in zeven clusters die samen komen bij de vuurtoren, centraal in het midden.
3.2.2 Vuurtoren: regie, informatie en psychische ondersteuning
Centraal in de collage staat de afbeelding van een vuurtoren, als middelpunt in het herstelproces van de patiënt. Deze vuurtoren staat symbool voor regie, informatie en psychische ondersteuning. Deze rol wordt vaak vervuld door een verpleegkundige. Hierbij wordt door de analysegroep opgemerkt dat ook de patiënt zelf, zijn naasten of overige professionals deze rol kunnen vervullen, zoals een arts of een voedingsassistente die de patiënt kan informeren over welke voeding hij tot zich mag nemen. De vuurtoren geeft de patiënt richting op weg naar zijn herstel. De deelnemers hebben de vuurtoren bewust centraal gelegd, omdat alle thema’s in verbinding staan met de vuurtoren. Citaat?
3.2.3 Het betreden van een onomkeerbaar zorgpad
Alle deelnemers zijn overtuigd van het plaatsen van de illustraties “one way” en “kudde schapen” in de fotocollage. Ieder heeft hier een eenduidige interpretatie bij. Namelijk dat de patiënt het ondergaan van de operatie en het postoperatieve herstel ervaart als één pad rechtdoor, iets wat de patiënt overkomt waarbij het gevoel bestaat dat afslaan geen optie meer is, er is geen weg terug. Hierbij symboliseert de “kudde schapen” een groep patiënten die allemaal dezelfde operatie ondergaan. Alle patiënten die colorectale chirurgie moeten ondergaan bewandelen hetzelfde zorgpad wat vastgelegd is in protocollen. De deelnemers benoemen dat, onder invloed van emoties die de diagnose kanker oproept en de fysieke gesteldheid, dit pad gepaard kan gaan met “hoge bergen en diepe dalen”. De rol van de vuurtoren is om richting te bieden om te voorkomen dat de patiënt afdaalt, welke gesymboliseerd wordt door de laatste afbeelding “keep in low gear”.
3.2.4 Behoefte aan informatie en gedeelde besluitvorming om eigen koers te bepalen
De “sporen door het strand” staan symbool voor iedere patiënt die zijn eigen pad bewandelt waarbij hij zijn eigen spoor trekt. Door de deelnemers wordt benadrukt dat ieder “schaap” een eigen individu is die het traject doorloopt. Verwoord wordt: De ene patiënt is de andere niet. Het gevoel dat bij alle deelnemers boven kwam is dat de patiënten gezien willen worden als een uniek persoon met eigen gevoelens, normen en waarden (“verschillende mensen onder douche”). Door de analyse groep wordt benoemd dat het verleden van de patiënt en zijn copingsmechanismen mede bepalen wie hij is is en hoe hij omgaat met zijn herstel. Hierdoor is het per patiënt verschillend in welke mate gebruik gemaakt wordt van de vuurtoren. Aangemerkt wordt dat dit in de meta-narratieven niet duidelijk naar voren komt.
De illustratie van “vogels in de lucht” symboliseert het herstel van de patient als een stip aan de horizon. Uit de meta-narratieven blijkt dat de patiënt, om zijn richting te kunnen bepalen, behoefte heeft aan informatie. Hij wil betrokken worden in het overleg en besluitvormingsproces om zo het einddoel, “herstellende zijn”, te behalen.
“Dat vind ik belangrijk. En zeker voordat je opgenomen wordt, dat er precies verteld wordt wat er met je gaat gebeuren” (Respondent 9, 18-08-16, R 69-70)
3.2.5 Het verliezen van het overzicht door de patiënt
Uit de meta-narratieven blijkt dat sommige patiënten ervaren dat het postoperatieve herstel heel snel gaat. Het snel weer uit bed moeten, het gaan eten, gevolgd door een spoedig ontslag uit het ziekenhuis. Tijdens de analyse wordt afgevraagd wat de patiënt bedoelt met het woord “snel” en wat hier de onderliggende gedachte van zou kunnen zijn. De interpretatie die de analysegroep hieraan geeft is dat er veel en complexe materie op de patiënt afkomt bij het ondergaan van colorectale chirurgie. Het gevoel wat hierbij verwoord wordt is: Er komt zoveel op de patiënt af, het blijft maar komen. Dit wordt gesymboliseerd door de afbeelding “ingewikkeld breipatroon sokken” en “stofzuigen strand”. Hierdoor kan de patiënt gemakkelijk het overzicht kwijtraken, wat geassocieerd wordt met het beeld van een “doolhof”. De rol van de verpleegkundige is om de regie te nemen, zodat de patiënt de juiste richting in blijft gaan op weg naar zijn herstel. CITAAT toevoegen?
“Ik kreeg zoveel informatie……ik denk dat ik gewoon 30 keer in het ziekenhuis geweest ben……En die vertelde dit, en die vertelde dat en dit moet zo en dat moet zo………En je moet dit onderzoek en dit en dat. Dat kan ik toch niet, dat kunnen normale mensen niet onthouden, dat moeten ze allemaal opschrijven. Het was van alles”. (Respondent 4, 23-06-2016, R44-54)
3.2.6 Betrokkenheid en aandacht door verpleegkundigen bij procesbegeleiding
Het “reuzenrad” staat symbool voor de angst die patiënten kunnen ervaren. Tijdens de analyse is deze angst geïnterpreteerd als spanning voor het onbekende wat gedurende de operatie en het postoperatieve herstel op de patiënt afkomt. Er ontstond een discussie onder de deelnemers over de tweede afbeelding, de “hele enge attractie”. Deze attractie werd als “heel veel enger” bestempeld en in eerste instantie uit de collage verwijderd. Vervolgens werd besproken dat de angst voor mogelijke ernstige complicaties bij de patiënt wel degelijk tot “doodsangsten” kunnen leiden. Dit werd door alle deelnemers bevestigd waarna de “hele enge atrractie” werd teruggeplaatst in de collage.
Als vervolg op de emoties van de patiënt kwam een belangrijke rol voor de verpleegkundigen uit de meta-narratieven naar boven, namelijk de betrokkenheid van de verpleegkundigen. De patiënten ervaren de verpleegkundigen betrokken bij hun herstel, zoals de patiënten het verwoorden: “Ze zijn vriendelijk”. Door de analyse groep werden vraagtekens gesteld bij het woord vriendelijkheid. Bedoelt de patiënt met vriendelijkheid dat er aardig tegen hem gedaan wordt of is er een andere onderliggende behoefte? Na het uitwisselen van ideeën en gevoelens werd door de analysegroep het woord vriendelijkheid geïnterpreteerd als zijnde dat de patiënt behoefte heeft aan persoonlijke aandacht en psychische ondersteuning (“teddybeer”). De patiënt wil het gevoel hebben dat de verpleegkundige hem ziet, begrijpt en hoort. Hem gevoel geeft dat de hij er niet alleen voor staat, gesymboliseerd door de “twee paraplu’s”. De patiënt heeft hierbij behoefte aan troost, bemoediging en support. Op het moment dat de patiënt het overzicht verliest kan, naast voorlichting en informatie, ook psychische steun weer richting geven aan de patiënt om zijn einddoel te bereiken. Citaat
M: Zijn er meer dingen die u belangrijk vindt van de zuster?
P: Ja, eh, dat ze vriendelijk zijn dat vind ik al een punt he.
(Respondent 2, 17-06-16, R 188-189)
3.2.7 Attitude van de patiënt
Eén deelnemer benoemt gedurende de analyse wat de afbeelding van de “kudde schapen” nog meer bij haar oproept. Namelijk de “schaapachtigheid” van de patiënten, zoals ze overkomen in de meta-narratieven. Hierbij werd gezegd: “Een schaap is volgzaam, vol vertrouwen en weinig initiatiefrijk”. De overige deelnemers begrijpen en herkennen wat hiermee bedoeld wordt. Besproken wordt dat de patiënt weinig verantwoording lijkt te nemen in zijn herstel en de regie overlaat aan de verpleegkundigen. Ondersteunende tekstfragmenten worden tijdens de analyse aangehaald om dit gevoel te bevestigen.
“Ik heb het over gelaten aan de wijzen……. Ja, ik heb er geen verstand van” (Respondent 5, 01-07-16, R275-277)
“De verpleegkundige zei, nou, als uw partner nou morgen weer komt, dan kunnen we haar ook even laten zien hoe de stomazorg werkt, want stel je voor dat ik een keer ziek word. En je zou het niet kunnen. Dan zou zij het misschien een keer van u over kunnen nemen………. Dat was gewoon een idee van haar. Ja, en op zich lijkt me dat wel een goed idee. Ik denk dat mijn partner er ook geen problemen mee zal hebben” (Respondent 7, 14-07-16, R48-54)
3.2.8 Verpleegkundige benadering: een barrière bij het nemen van de eigen regie
Aansluitend op de afwachtende houding die door de deelnemers wordt waargenomen in de meta-narratieven, komt in de analysegroep de wijze van verpleegkundige benadering naar boven. Het valt op dat door de communicatiewijze van de verpleegkundigen de afwachtende houding van de patiënt wordt versterkt. De verpleegkundige neemt de patiënt niet mee in het besluitvormingsproces. Daarbij heeft de patiënt een beeld ontwikkelt van de verpleegkundige beroepsgroep. In de meta-narratieven benoemen de patiënten dat de verpleegkundigen het druk hebben, wat resulteert in een patiënt die niet lastig gevonden wil worden. De analysegroep vraagt zich af of deze aanname van de patiënt komt door het bestaande beeld van de gezondheidszorg, bevestiging van medepatiënten of is het daadwerkelijk de uitstraling van de verpleegkundigen die overkomen alsof ze het druk hebben?
“Omdat ze haast hebben denk ik. Ja, ze zijn bezig. En dan wil je ze niet langer ophouden” (Respondent 8, 14-07-16, R 129-130)
3.2.9 Beleving van patiënten bij herstel
De afbeeldingen “intuïtie” en “bodytalk” symboliseren dat de patiënt naar zijn innerlijke gevoel wil luisteren om te kunnen bepalen hoe het met hem gaat. Daarbij gebruikt hij het herstelproces van de medepatiënten, die hetzelfde traject doorlopen, als referentiekader. De laatste twee afbeeldingen “gedekte tafel” en “soesjes” symboliseren hoe de patiënt tegen voeding aankijkt. Enerzijds lijkt het kunnen verdragen van voeding een belangrijk punt in de weg naar herstel. Anderzijds roept het weer gaan eten ook angst op bij de patiënten, mogelijk door de onwetendheid over het gebruik van voeding. De analysegroep benoemt dat de patiënten onderliggende “milesstones” lijken te leggen: “Als ik weer kan eten of ontlasting heb gehad, ben ik herstellende” en “Pas als ik de stoma kan verzorgen of de pijn onder controle is, dan pas kan ik naar huis”. In een gezamenlijk dialoog komt de stelling naar boven dat ook in een onvrije situatie gestreefd moet worden naar een autonome patiënt die zijn innerlijke kompas volgt.
3.3 Deelconclusie
De patiënt ervaart de operatie en het postoperatieve herstel als complex waarbij er veel op hem afkomt. Hierbij raakt hij gemakkelijk het overzicht kwijt. Informatie en psychische ondersteuning kunnen de patiënt richting geven om zijn einddoel “herstellende zijn” te behalen. De patiënt heeft behoefte aan iemand die naast hem staat en wil betrokken worden in het besluitvormingsproces. De houding van de patiënt in het postoperatieve herstel is afwachtend, dit wordt versterkt door de verpleegkundige benadering. De patiënt ervaart betrokkenheid van de verpleegkundigen, hierbij is het belangrijk dat de verpleegkundige de patiënt het gevoel geeft dat ze hem ziet, begrijpt en hoort. De patiënt voelt zich herstellende wanneer hij weer voeding tot zich kan nemen.
H4. Conclusie
In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de probleemstelling: “Draagt persoonsgerichte zorg en het bevorderen van zelfmanagement bij, aan het meer eigen regie nemen, postoperatief, van de patiënt met coloncarcinoom die colorectale chirurgie ondergaat op afdeling 223 van het Máxima Medisch Centrum? ” Dit wordt gedaan door het blenden van de resultaten die uit de literatuurstudie en praktijkonderzoek naar voren zijn gekomen. + montreal??
Zoals in de inleiding wordt beschreven is de behandeling van kanker complex en een groot deel van de zorg is geprotocolleerd. De ernst en het verloop van de ziekte zijn van invloed op de mate waarin de patiënt de regie wil en kan nemen. Uit deelonderzoek twee blijkt dat de patiënt gemakkelijk het overzicht kwijtraakt in het postoperatieve herstel. Het bieden van informatie in de pre- en postoperatieve fase en informatie over wat de patiënt zelf kan bijdragen in zijn herstel leiden tot een verhoogd eigen regie van de patiënt. Wanneer de verpleegkundige zich richt op de persoonlijke waarden en overtuigingen van de patiënt kan gerichte informatie gegeven worden, die aansluit bij zijn informatiebehoefte.
De rol van de verpleegkundige moet coachend zijn om de patiënt meer te laten participeren in de zorg. De betrokkenheid wordt hierbij vergroot door gezamenlijke besluitvorming. Uit het praktijkonderzoek blijkt dat de houding van de verpleegkundigen hier niet bij aansluit. Wat de eigen regie van de patiënt niet versterkt?
De patiënten ervaren een betrokken verpleegkundige waarbij ze hen het gevoel geeft hem te zien, begrijpen en horen. Dit sluit aan bij één van de bouwstenen van het PCN waar uitgegaan wordt van de wederkerige relatie tussen de zorgvragen en de zorgverlener.
Psychische ondersteuning:
Om de patiënt in het postoperatieve herstel richting te geven waarbij het nemen van regie, informatie en psychische ondersteuning
De patiënt heeft behoefte aan betrokken verpleegkundige die hem het gevoel geeft er niet alleen voor te staan. Een persoonsgerichte benadering is gericht op de wederkerige relatie
Wanneer er persoonsgerichte praktijkvoering plaatsvindt zijn de uitkomsten dat de patiënt tevreden is over de geboden zorg, zal hij betrokkenheid ervaren, ervaart hij een beter welzijn en is er sprake van een therapeutische cultuur.
Tevredenheid met de zorg, betrokken bij de zorg, gevoel van welzijn en creëren van een therapeutische cultuur. Het aangaan van een wederkerige relatie …..
Wanneer zelfmanagementondersteuning plaatsvindt vanuit een persoonsgerichte benadering leidt dit tot een verhoogd eigen regie van de patiënt en passende zorg (waarbij de patiënt meer eigen regie neemt.
Hoe de patiënten de eerste dag postoperatief ervaren, na het ondergaan van colorectale chirurgie binnen het ERAS-programma, wordt beïnvloed door leeftijd en tumorlocatie. Jongere patiënten (<70 jaar) en patiënten met rectumcarcinoom ervaren de kwaliteit van het postoperatieve herstel slechter. Indien er geen complicaties optreden ervaren de meeste patiënten het snelle ontslag als positief. Rol vpk wat sluit aan bij persoonsgerichte benadering? Gewenste aanpak is een multidisciplinaire samenwerking waarbij een gezamenlijk doel voor ogen is in het proces van de patiënt. Multidisciplinaire aanpak waarbij gezamenlijke doeken worden gesteld. Paste your essay in here...