1.1 Person-centred care
‘Person-centred care’, ‘PCN’ oftewel ‘persoonsgerichte zorg’ genoemd in de Nederlandse zorg, wordt steeds vaker toegepast in de hedendaagse zorg. Persoonsgerichte zorg is een benaderingswijze met als doel tevredenheid creëren over de zorg, met hierin verschillende zorgcontexten meegenomen.
De benadering in de zorg richt zich op zorgrelaties, de relaties tussen de patiënt die de zorg ontvangt en de verpleegkundige die de zorg verleent. Niet alleen de relatie zoals beschreven is, is belangrijk, maar ook mensen om de patiënt heen die als belangrijk worden ervaren door de patiënt in hun leven.
In een gevonden artikel geeft Drs. A. Hoevenaars (2015) als voorbeeld dat het gaat om de samenwerking tussen de verpleegkundige en de patiënt, met hierin de personen ‘het mens kunnen zijn’ als voorbode en niét de ziekte.
De visie over wat persoonsgerichte zorg is kan, per persoon die te maken heeft met zorg, verschillen.
Wel staat in de literatuur vast dat er een handsvat is voor de onderdelen van persoonsgerichte zorg, deze onderdelen, maken deel uit van de molen. De processen van de persoonsgerichte zorg hierin, worden ook wel de ‘wieken van de molen’ genoemd.
Er bestaan dus onderverdeeld, 4 onderdelen:
1. De verpleegkundige (het onderste deel van de molen; gezien als het fundament van de molen). De verpleegkundige wordt neergezet als ‘Vpk’. De verpleegkundige is de zorgverlener, en is het belangrijkste deel om de processen uit te gaan voeren. Een belangrijke opvatting hierbij is dat de verpleegkundige ‘eerst inzicht moet hebben in hoe zij zelf functioneren als een persoon, voordat ze anderen kunnen helpen’. (McCormack & McCance, 2010)
2. De zorgomgeving (het middelste deel van de molen; gezien als de context waarin zorg geleverd kan worden).
In die zorgcontext zijn 7 karakteristieken vooropgesteld:
– Mix van bekwaamheid
– Gedeelde besluitvorming systemen
– Relaties tussen werknemers
– Systemen voor de organisatie
– Vermogen
– De potentie voor innovatie en risico neming
– De lichamelijke omgeving
Deze karakteristieken worden gebruikt om de structuur van de werkomgeving op plek te zetten. De cultuur, die werkomgeving, is niet een ‘ding’ die een context heeft, maar iets dat een context ‘is’; gemaakt door de acteurs daarin, de werknemers en patiënten daarin. (McCormack & McCance, 2010)
3. De persoonsgerichte processen (de wieken van de molen, 5 wieken; gezien als het, via vele activiteiten, leveren van zorg, met hierin persoonsgericht verplegen).
4. De uitkomsten (het bovenste deel van het stelsel van de molen; gezien als de uitkomst voor beide partijen, de verpleegkundige en de patiënt).
1.2 Persoonsgerichte processen
De persoonsgerichte processen, de 5 wieken van de windmolen verklaren wat persoonsgerichte zorg inhoudt, en waar de verpleegkundige aan moet voldoen wil hij/zij de persoonsgerichte zorg als tevreden laten uitkomen. Het persoonsgericht verplegen wordt, om het beeld duidelijk te maken wat hierin de molen is, weergegeven in figuur 1.1 (Cardiff, z.j.).
De processen omvatten:
– Het werken met patiënten hun overtuigingen en waarden,
– Betrokkenheid,
– Meevoelendheid, meevoelend aanwezig (geen medelijden),
– Gezamenlijke besluitvorming,
– Een holistische benadering.
De molen is een houvast voor de persoonsgerichte zorg, waarin de wieken alle 5 als aparte delen gezien kunnen worden. De wieken worden wel als delen gescheiden van elkaar, maar niet los van elkaar gezien. Uiteindelijk levert zorg de beste persoonsgerichte zorg op, wanneer alles samenvalt, (Cardiff, z.j)
alle wieken hebben iets met elkaar te maken.
1.3 Uitleg wieken
Om erachter te komen, en te snappen waarin de processen samenvallen, volgt eerst uitleg van wat de wieken inhouden.
– Het werken met patiënten hun waarden en overtuigingen (normen en waarden)
Dit zorgproces is een van de fundamentele principes van persoonsgerichte zorg, het geeft weer wat de patiënt belangrijk vindt in hun leven en hoe hij/zij waarde hecht aan wat er gebeurt.
McCormack en McCance (2010) concluderen dat de werkelijke wereld, het echte leven vol is met die persoonlijke waarden, betekenissen en normen die essentieel zijn voor de manier waarop de persoon zichzelf ziet en hoe hun wereld gestructureerd is.
Wanneer deze individuele werkelijkheid, met hun normen en waarden, gedeeld worden met anderen, en begrepen worden, vormt dit een gemeenschap tussen verpleegkundige en patiënt. Na die gemeenschap kan er een relatie aangegaan worden.
Gilligan (1982) is ervan overtuigd dat een patiënt zijn/haar ware mogelijkheden en gedachtes, geaccepteerd en volbracht kunnen worden wanneer er een verbintenis plaatsvindt tussen de verpleegkundige en de patiënt die gebaseerd is op de patiënt zijn unieke waardensysteem.
‘For Gilligan, each person is immersed in a web of ongoing relationships and being ‘in relation’ to another is a fundamental part of human existence.’ Gilligan (1982)
Dit citaat geeft weer dat elk persoon zelf in een soort van ‘web zit met relaties’, en dat in een relatie zijn met iemand fundamenteel is voor het menselijk bestaan.
Het verkennen van de waarden en normen begint voor de verpleegkundige bij de anamnese met de patiënt. Vanuit de anamnese kan de verpleegkundige te weten komen hoe de geschiedenis eruit ziet van de patiënt, met het eigen verleden van de patiënt als persoon en zijn/haar naasten.
Tijdens de anamnese kan gebruik gemaakt worden van verschillende manieren om achter de leefstijl, met hierin de waarden en normen te komen van de patiënt. Als voorbeeld de gezondheidspatronen van Gordon, hierin bestaat een patroon ‘waarden en overtuigingen’. De naam van het patroon geeft het al weer, de normen en waarden worden hierin belicht.
Naast het gebruik van de anamnese is het van belang om tijdens de zorg rekening te blijven houden met de waarden en normen als verpleegkundige. Zelfkennis, de weet van eigen normen en waarden, is hierbij een groot deel, zelfbewust zijn is een voorwaarde om te kunnen delen met de patiënt en overeenstemming te zoeken. In de volgende wieken zal dit nog duidelijker gemaakt worden. Het werken met de waarden normen is overlappend met de andere wieken, wat terug zal komen in elk proces. Vandaar de waarden en normen als overkoepelend genomen in dit project, het duidt onze visie (hoofdstuk 4), ook duidelijk aan.
– Gezamenlijke besluitvorming (shared decision-making)
Hierin zijn de waarden en normen van de patiënt belangrijk, rekening houden met de overtuigingen en waarden van die patiënt is van belang. Om tot de gezamenlijke besluitvorming te komen tussen de verpleegkundige en patiënt, wordt er allereerst gekeken naar de verpleegkundige zelf.
Dit houdt in dat de verpleegkundige de juiste informatie over moet kunnen brengen aan de patiënt en nieuwgevormde vooruitzichten moet kunnen toepassen in de zorg. Zo kan het tot stand komen, van dezelfde besluiten over bepaalde zaken, verwezenlijkt worden.
Omdat hierbij de kennis over de waarden en normen zo van belang zijn, en het van daaruit aanpassen op de patiënt nodig is, kijken we bij het deel gezamenlijke besluitvorming terug naar de wiek waarden en normen.
– Betrokkenheid (engagement)
De gezamenlijke besluitvorming staat erg dichtbij dit deel van de molen; de betrokkenheid. De betrokkenheid maakt deel uit van de verbintenis tussen verpleegkundige en de patiënt, waarbij interactie erg van belang is. Doormiddel van die interactie, op basis van de overtuigingen en normen van de patiënt, geeft dit aan dat de verpleegkundige zich met de patiënt bezighoudt. Met dus weer rekening gehouden met andere delen van de molen. Elke interactie moet hierbij als uniek worden gezien, omdat elk persoon uniek is met zijn/haar waarden en normen tijdens de interactie.
Morse et al (2006) beschrijft 4 posities in de betrokkenheid, de fases die doorlopen kunnen worden. Hierin spelen goede betrokkenheid en niet voltooide betrokkenheid een deel. Volgend zijn de 4 posities beschreven:
1. Betrokkenheid
Een aangesloten en samenhangend contact en reactie tussen zorgverlener en patiënt.
2. Pseudo-betrokkenheid
Een professioneel contact en reactie vanuit de zorgverlener, zonder al te veel aansluiting op de patiënt. Het delen tussen verlener en ontvanger, met hierin bijvoorbeeld humor en geruststelling.
3. Anti-betrokkenheid
Een teruggeworpen en gereflecteerde reactie vanuit een zorgverlener, met hierin afstand en labels gegeven aan de patiënt. Weinig geruststelling en aansluiting is hierin te vinden.
4. A-betrokkenheid
Een afstandelijke reactie, op een soort van mechanische en foute manier. Zonder medeleven te tonen.
– Meevoelendheid, meevoelend aanwezig (having sympathetic presence)
De sympathie geeft weer dat elk deel van de molen samenvalt. Zoals het deel van de molen; betrokkenheid, erg dichtbij het deel gezamenlijke besluitvorming staat, waarin zo de waarden en normen ook meegenomen worden in het proces, staat meevoelend aanwezig als een deel die dichtbij de verbintenis wordt meegenomen; de betrokkenheid. Het hebben van sympathie en het medeleven tonen is hierin belangrijk, met hierin het herkennen van de uniekheid en de waarden van het individu van de patiënt.
Elk proces heeft met elkaar te maken en elke proces maakt een ander deel van de molen compleet. Zoals beschreven door McCormack & McCance (2010) in dit stuk, is de meevoelendheid een deel waarin de patiënt als individu uniek wordt gezien, met de waarde van die patiënt als persoon.
Wanneer de patiënt coping toepast of ergens mee vecht zowel lichamelijk al psychisch gezien, is meevoelend aanwezig zijn, wat de verpleegkundige toe kan passen. De verpleegkundige erkent de gebeurtenissen van de patiënt, met hierin geen medelijden meegenomen maar alleen medeleven voor de patiënt.
– Een holistische benadering (providing holistic care)
Deze benadering wordt ook wel gezien als ‘het hart’ van de verpleegkundige, met hierin de helpende relatie die de verpleegkundige aangaat meegenomen. Zowel het lichaam als de geest is één geheel, en kan niet gescheiden worden, maar wel onderscheiden volgens deze benadering. De patiënt heeft gevoelens en is tijdens dit ook lichamelijk aanwezig. Om dit toe te kunnen passen in de zorg is de patiënt – verpleegkundige interactie erg belangrijk met de focus op de essentie als verpleegkundig beroep, wat terug te zien is in elk zorgproces.
1.4 Conclusie
Persoonsgerichte zorg wordt duidelijk neergezet in de beelden van de ‘windmolen’ en de ‘bloem’, de frameworks van McCormack en McCance (2010) als kader van de persoonsgerichte verpleging. Maar dat alleen vat niet alles samen, er is een definitie van persoonsgerichte zorg, wat de identificatie van de essentiële karakters omvat. De ontwikkeling van cultuur is belangrijk om persoonsgerichte zorg te ondersteunen. Met hierin: de waarden en normen – welke in dit project in ‘de visie’ meegenomen wordt – de gezamenlijke besluitvorming, de betrokkenheid, meevoelend aanwezigheid en holistische zorg.
Persoonsgerichte zorg is dus een benadering om een relatie, die is gevormd dankzij de bevordering en vorming van gezonde relaties, tot stand te laten komen. Deze relatie tussen de zorgverleners, de patiënten en alle andere belangrijke personen in hun leven.
Het is onderbouwd doormiddel van waarden en normen en respect voor personen, individueel recht tot vrije wil, wederzijds respect en begrijpen. De persoonsgerichte zorg is opgebouwd door bevestiging van patiënt en verpleegkundige, die doorlopend benaderingen nodig heeft, om ontwikkeling tot weeg te brengen.
De ideale situatie om tot persoonsgerichte zorg te komen staat in het midden. Waarin alle zorgprocessen samenvallen, het is iets dat altijd in overgang is en zich ontwikkelt, waarbij het zeldzaam is om tot een ideaal niveau te komen.
‘The issue of authenticity as a facilitator is critical, and facilitators need to know themselves in order to develop authentic relationships with teams’. (McCormack, Manley en Titchen, 2013)
Via bovenstaand citaat concludeert McCormack dus dat het van cruciaal belang is om jezelf te kennen, om relaties te kunnen gaan ontwikkelen. Hierna volgen pas de stappen van de ‘windmolen’, het framework in de persoonsgerichte zorg.
In figuur 1.2 (McCormack and McCance, 2010), zijn uitkomsten duidelijk weergegeven. Hierbij horen naast het tevreden zijn van de zorg, nog andere uitkomsten:
– Betrokkenheid met de zorg,
– Het gevoel van welzijn,
– Het creëren van een therapeutische cultuur/ omgeving,
De manier van persoonsgerichte zorg, hoort met de uitkomst tot tevredenheid in de zorg te leiden.
Figuur 1.2. De bloem, het framework,
die ‘person-centred nursing’ omschrijft.
(McCormack & McCormack, 2010)
Hoofdstuk 2: Hoe wordt persoonsgerichte zorg toegepast in de ouderenzorg?
2.1 Soorten zorg
Als een oudere zorg nodig heeft, kan hij of zij ervoor kiezen om ergens anders te gaan wonen of thuis deze zorg te ontvangen. Als iemand thuis blijft wonen krijgt iemand thuiszorg. Dit kan zijn door een lichamelijke handicap of ziekte of door een geestelijke beperking zoals dementie. Iemand krijgt dan thuis de zorg die hij of zij nodig heeft. (Rijksoverheid, sd)
Als ouderen lichte zorg nodig hebben, kunnen ze er ook voor kiezen in een verzorgingshuis te gaan wonen. Ze kunnen hier een kamer of appartement huren en krijgen ondersteuning op het gebied van de algemene dagelijkse levensverrichtingen die bij diegene van toepassing zijn. Deze zorg krijgen ze vanuit de zorgorganisatie zelf. Ouderen kunnen in een verzorgingshuis dus wonen en zorg ontvangen die ze nodig hebben. Als ouderen zware intensieve zorg nodig hebben, kunnen ze in een verpleeghuis terecht. Hier wordt 24 uur per dag zorg, toezicht en behandeling gegeven. Het verschil tussen een verzorgingshuis en verpleeghuis is dus de soort zorg die er wordt gegeven en bij een verpleeghuis wordt ook een behandeling gegeven en bij een verzorgingshuis niet. (ZorggidsNederland, sd)
2.2 Benaderingswijzen ouderenzorg
De ouderenzorg werkt met verschillende benaderingswijzen. De een heeft het namelijk nodig om terug naar de werkelijkheid te worden gehaald en de ander heeft het nodig dat er mee wordt gegaan in zijn of haar leefwereld. Deze verschillende benaderingswijzen kunnen ook onderdeel zijn van persoonsgerichte zorg. Er wordt namelijk gekeken wat iemand nodig heeft en wat iemand wil. (BTSG, sd)
De realiteitsoriëntatie is een manier om iemand steeds terug te halen naar het hier en nu. Dit kan bijvoorbeeld door het gebruik van een agenda, briefjes met herinneringen en horloges. De zorgverlener gaat dus niet mee in de belevingswereld van de oudere, maar haalt hem of haar juist terug naar realiteit. Ze worden geattendeerd op fouten die ze maken en gecorrigeerd. Door de oudere terug te halen, wordt geprobeerd de eventuele achteruitgang van de functies af te remmen.
‘’ Het is 5 uur in de middag: Mw. M. roept een verzorgende en zegt dat zij nu naar huis moet om eten te koken. De verzorgende zal vragen hoe oud Mw. is, vervolgens of haar kinderen nog thuis zijn. Mw. M. zal zelf tot conclusie komen dat zij al zo oud is dat haar kinderen al 20 jaar niet meer bij haar wonen. De verzorgende kan aansluitend uitleggen dat Mw. nu in een verzorgingshuis woont en dat het eten om 5:30 bij haar zal worden geserveerd. Mw. M. verontschuldigt zich voor haar misvatting en wacht rustig op haar eten.’’ (Reflectieklanken, sd)
De warme zorg en validerende benadering zijn benaderingswijze waarbij juist wel wordt meegegaan in de belevingswereld van de cliënt. Bij warme zorg wordt er geprobeerd een zo veel mogelijk veilige en vertrouwde omgeving te creëren. Ook ligt de nadruk op het opbouwen en onderhouden van een veilige relatie tussen zorgverlener en zorgvrager. Dit is belangrijk omdat oudere door de achteruitgang van het geheugen, steeds verder wegraken van de realiteit. Hierdoor kunnen mensen angstig en onzeker worden. Daarom is het creëren van een veilige omgeving zo belangrijk voor deze ouderen. Bij een validerende benadering is het vooral van belang om contact te krijgen met de cliënt en mee te gaan in de leefwereld van deze cliënt. (BTSG, sd)
2.3 Persoonsgerichte zorg ouderen
Persoonsgerichte zorg is in de ouderenzorg ontstaan, maar wordt tegenwoordig bij veel meer verschillende soorten doelgroepen toegepast. Bij de zorg voor kwetsbare ouderen ligt de focus niet alleen op de medische problemen, maar meer op gezond gedrag, functiebehoud, eigen regie, kwaliteit van leven en preventie. De kwetsbare ouderen vragen om een persoonsgerichte benadering en dus niet uitgaande van de medische problemen of ziekte. Het begeleiden van ouderen heeft dus meer met de algemene dagelijkse levensverrichtingen te maken dan met ziek zijn. Het is hiervoor belangrijk dat de zorgverleners de kwetsbare ouderen echt leren kennen. Dit zorgt er namelijk voor dat de zorgverleners hun patiënten, cliënten of bewoners als individu kunnen benaderen. De zorg die wordt verleend is dan afgestemd op het individu en niet op de gehele groep. Er wordt rekening gehouden met de individuele wensen en behoeften. De persoonsgerichte zorg is in de praktijk niet altijd zomaar te realiseren zoals een oudere het misschien wel zou willen. Er is niet altijd voldoende tijd om aan elk individu te besteden. Zorgverleners moeten hier dan keuzes in maken. De soort keuzes die zorgverleners hierin maken, worden vaak bepaald door de visie die zorgverleners hanteren. (M. van der Cingel, 2014)
Bij persoonsgerichte zorg in de ouderenzorg draait het niet alleen om de handeling die je doet, maar ook om de manier waarop je je gedraagt tijdens deze handeling. Vooral het hoe van het handelen is belangrijk in de persoonsgerichte zorg. Het is belangrijk dat een zorgverlener handelt en op een professionele manier lichamelijk en geestelijk aanwezig betrokken is.
‘’Een oudere helpen met de maaltijd kan op allerlei verschillende manieren. De zorgverlener kan rustig een oudere helpen met eten, terwijl ze met hem of haar een praatje maakt. Ze kan dat ook doen door tegelijkertijd nog twee bewoners te helpen en geen gesprek te voeren’’ (Zel, 2015)
Bij persoonsgerichte zorg in de ouderenzorg gebruiken zorgverleners verschillende soorten kennis om afwegingen te maken wat het beste voor de zorgvrager is. Dit doen ze samen met de zorgvrager en zijn of haar sociale omgeving. Door steeds opnieuw naar de juiste afstemming te zoeken, wordt het steeds duidelijker hoe de zorg voor het individu het beste eruit kan komen te zien. Als de ene manier niet helpt voor de zorgvrager is het van belang dat de zorgverlener het handelen aanpast naar een manier die wel werkt voor de zorgvrager. Hierdoor stelt een zorgverlener zich open voor de zorgvrager en kan de zorgverlener erachter komen wat een zorgvrager echt wil en nodig heeft. (Caraecompany, 2012) (M. van der Cingel, 2014)
2.4 Artikel gericht op ouderenzorg
Een voorbeeld van persoonsgerichte zorg die is toegepast in de ouderenzorg is een project dat gestart is door verschillende zorgorganisaties voor ouderen die affiniteit met tuinieren hebben. In bijlage 3, vindt u het artikel wat aansluit op dit project. De organisatie wil door middel van dit project aansluiten bij de belevingswereld van de cliënt. Ze mogen helemaal zelf bepalen hoe hun tuin eruit komt te zien, wat ze erin willen planten en wie er mee mogen werken in hun tuintje. Daarnaast werd er ook gevraagd wat er nog aan de tuin moest gebeuren zodat de tuin voor hem of haar perfect zou zijn. Hierdoor wordt er geluisterd naar de wil van de cliënt en wordt er meer waarde toegevoegd aan het leven van de cliënt. De cliënt heeft een betere dag invulling en iets om voor te leven. Het doel van deze proeftuinen was om de cliënt bezig te houden op een nieuwe manier als de vaste werkvormen die altijd worden gebruikt. Ook worden er mensen uit het sociale systeem ingezet om de cliënt te helpen bij zijn of haar tuin. Er wordt door middel van dit project dus aangesloten op de leefwereld van de cliënt en ontspanning voor de cliënt geboden. (Kennisplein chronische zorg, sd)
2.5 Conclusie
Persoonsgerichte zorg wordt dus in de ouderenzorg toegepast door te kijken naar het individu en niet naar de gehele groep. Er wordt per individu afgestemd welke zorg en begeleiding het beste bij hem of haar past. Daarnaast is het belangrijk dat niet het ziektebeeld of de aandoening op de voorgrond staat, maar juist de begeleiding bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen en activiteiten. Ook is het belangrijk dat de zorgverlener de zorgvrager goed leert kennen om de begeleiding en benadering af te stemmen op de wensen en behoeften van de zorgvrager.