In 2014 werden er in Nederland 719 patiënten met hiv gediagnosticeerd, hiervan was 68% mannen die seks hebben met mannen (MSM) en 25% heteroseksueel. Sinds 2013 is er echter wel een dalende trend in het aantal nieuwe hiv diagnoses (1). De kosten van hiv en aids waren in Nederland in 2011 164 miljoen euro. Deze kosten kunnen worden opgesplitst in kosten voor genees- en hulpmiddelen welke 134 miljoen euro (82%) kostten en kosten voor zorg welke 15 miljoen euro (9%) kostten (2). De kosten om een patiënt met hiv te behandelen zijn dus erg hoog. En zelf al is er al heel lang bekend hoe hiv zich verspreid, zijn er nog steeds elk jaar hele erg veel nieuwe hiv-diagnoses, vooral onder MSM.
Truvada® is een hivremmer die al jaren op de markt is. Het is een combinatie van emtricitabine (FTC) en tenofovirdisoproxil (tenofovir, TDF), dit zijn twee nucleoside reverse-transcriptase remmers die worden gecombineerd met een proteaseremmer of een non-nucleoside reverse-transcriptase remmer om effectief hiv te behandelen (3). Echter is sinds 2012 deze combinatie emtricitabine en tenofovir (TDF-FTC) in Amerika ook op de markt als pre-expositieprofylaxe (PrEP) (4). Hierbij wordt TDF-FTC geslikt door een hiv seronegatieve patiënt om te voorkomen dat ze besmet worden met hiv-1 tijdens onbeschermd seksueel contact (5).
In Nederland wordt TDF-FTC alleen vergoed als deze gebruikt wordt als een behandeling voor hiv en niet als PrEP. Op dit moment is er in Amsterdam in het Amsterdam PrEP (AMPrEP) onderzoek bezig. De uitkomsten van dit onderzoek zullen worden gebruikt door de GGD Amsterdam om advies te geven of TDF-FTC wel of niet als PrEP opgenomen moet worden als standaard interventie in Nederland (6, 7). Dit onderzoek is echter pas eind 2018 klaar en er is al veel onderzoek gedaan in andere landen wat een goede indicatie kan geven over of PrEP in Nederland ingevoerd moet worden. Daarbovenop komt natuurlijk ook nog de vraag of het dan in het basispakket van de zorgverzekering vergoed moet worden.
Wetenschappelijk standpunt
Voordat TDF-FTC op de markt gebracht kon worden as PrEP is er veel onderzoek gedaan naar de effectiviteit van dit middel. Eén van deze onderzoeken was het iPrEx onderzoek. In dit onderzoek hebben ze placebo vergeleken met TDF-FTC in MSM en transgender vrouwen die seks hebben met mannen. Hieruit bleek dat er een 44% reductie was in hiv-incidentie bij gebruik van TDF-FTC (8). Er is ook onderzoek gedaan naar de effectiviteit van TDF-FTC in hiv-1 serodiscordante heteroseksuele koppels (Partner-PrEP onderzoek). Ook dit onderzoek vergeleek placebo met TDF-FTC en hierbij was er 75% risicoreductie bij TDF-FTC gebruik (9). Ook bij heteroseksuele mannen een vrouwen is er een effectiviteit van 62.2% bij TDF-FTC ten opzichte van placebo (10). Het is dus duidelijk dat TDF-FTC echt wel effectief is.
Echter is effectiviteit niet het enige waar je naar moet kijken als je een medicijn in wil voeren. Het tweede waar meestal naar gekeken wordt is de kosten. Omdat ze op dit moment nog bezig zijn met het onderzoek naar PrEP in Nederland kan hier nog niks precies over gezegd worden (6). De kosten van een jaarlijkse behandeling Truvada® kost in Nederland ongeveer 7000 euro als deze 1 keer per dag geslikt zou worden. De prijs om hiv te behandelen verschilt per patiënt omdat er erg veel verschillende soorten medicatie is maar een voorbeeld is Eviplera®, een combinatie van emtricitabine, rilpivirine en tenofovir, en deze kost ongeveer 10.370 euro per jaar (11). Uit onderzoek is echter gebleken dat het niet altijd nodig is om elke dag een TDF-FTC pil te slikken. Ook als je voor en na het seksueel contact een TDF-FTC pil slikt dan is dit effectiever dan placebo (86%) (12). Het gebruik van TDF-FTC kan dus ook veel goedkoper dan 7000 euro zijn. Bovenop de medicatiekosten komen echter ook nog andere kosten die meegeteld moeten worden zoals de zorgkosten en de bijkomende hiv testen omdat een patiënt die begint met PrEP hiv-negatief moet zijn. In Australië is hier onderzoek naar gedaan en hieruit bleek dat PrEP alleen kosteneffectief was als het gebuikt werd door hiv-negatieve MSM in discordante relaties. In geen van de andere situaties was TDF-FTC kosteneffectief (13). Er is op dit moment nog een patent op TDF-FTC welke in 2018 verloopt (14). Dit zou betekenen dat TDF-FTC in Nederland generiek verkocht zou mogen worden wat de prijs heel erg zou verlagen. Wanneer dit het geval is zou er dus nog een keer gekeken moeten worden naar de kosteneffectiviteit.
Omdat het gebruik van TDF-FTC een verminderd risico geeft op hiv, is er onderzoek gedaan om te kijken of mensen die TDF-FTC slikken meer risicogedrag vertonen. De theorie was dat omdat er geen risico is op hiv bij gebruik van PrEP, de patiënten meer onveilige seksueel contact hebben en zo meer seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) zouden krijgen. Dit zou betekenen dat er meer zorgkosten verbonden zouden zijn aan het gebruik van PrEP. Het blijkt echter uit onderzoek dat patiënten die PrEP slikken niet meer risicogedrag vertonen (15, 16).
TDF-FTC wordt gecombineerd met één ander middel om hiv te behandelen (3). De behandeling van hiv bestaat al jaren uit 3 verschillende geneesmiddelen omdat anders het hiv-virus resistent kan worden tegen één of twee middelen (17). Er is dan ook bij het slikken van alleen TDF-FTC, risico op het ontwikkelen van een resistente vorm van hiv als de patiënt besmet wordt. Het blijkt dat de meeste patiënten resistentie ontwikkelen bij gebruik van TDF-FTC als blijkt dat ze bij het begin van de behandeling zich al in de acute infectiefase van hiv-1 bevonden welke niet ontdekt was (18). Het is dus erg belangrijk dat patiënten een hiv-test krijgen voordat ze met PrEP beginnen.
Ethische aspecten
Nederland heeft een verplicht zorgverzekeringsysteem om zo eerlijk mogelijk iedereen zorg te kunnen geven voor een prijs die iedereen kan betalen. Dit gaat hand in hand met het principe van rechtvaardigheid. Iedereen betaald bijvoorbeeld mee aan kraamzorg, omdat dit vergoed wordt uit het basispakket en iedereen betaald mee aan hiv-medicatie voor hiv-positieve patiënten want dit wordt ook vergoed uit het basispakket (19). Als je TDF-FTC niet zou vergoeden vanuit het basispakket, dan kan het zijn dat mensen het niet kunnen betalen, dit zou niet erg rechtvaardig zijn.
Het nemen van TDF-FTC zou alleen kosteneffectief zijn als het genomen wordt door MSM in serodiscordante relaties (13). Als je op basis van kosteneffectiviteit TDF-FTC zou willen invoeren in het basispakket zou dit betekenen dat je alleen aan deze groep mensen TDF-FTC als PrEP zou kunnen geven. Het is echter niet rechtvaardig om één groep mensen wel vergoeding te geven en een andere niet omdat dit niet kosteneffectief is.
Aan de andere kant is het wel zo dat je jezelf ook kan beschermen tegen hiv door beschermd seksueel contact te hebben. Mensen die geen beschermde seksueel contact hebben kiezen er zelf voor om dit te doen. Zij hebben, net zoals iedereen, recht op autonomie. Dit moet echter niet betekenen dat iedereen moet betalen omdat zij risicogedrag vertonen.
De rede dat er nog steeds hiv is in Nederland, terwijl de meerderheid van de mensen weet dat je het onder andere kan krijgen via seksueel contact, is omdat mensen nu eenmaal risico’s nemen. Wat elke arts natuurlijk wil is dat iedereen gezond is en dat ze zieke patiënten beter kunnen maken. Met TDF-FTC voorkom je niet alleen hiv bij een patiënt maar als je iedereen met een risico behandeld kan je misschien voorkomen dat hiv verspreid. Het uiteindelijke doel is om hiv uit te roeien en TDF-FTC kan helpen in het bereiken van dit doel. Als TDF-FTC niet vergoed wordt in het basispakket dan is de kans klein dat mensen ervoor gaan betalen. Als het wel vergoed wordt dat zullen mensen het meer gebruiken en is dit een stap dichter naar een wereld zonder hiv.
Conclusie
Het is dus wel erg duidelijk dat TDF-FTC erg effectief is, of het nu dagelijks of alleen voor en na het seksueel contact genomen wordt. Het is op dit moment niet mogelijk om TDF-FTC te krijgen als PrEP, het kan alleen als voorschrift voor hiv behandeling. Dit zou moeten veranderen want TDF-FTC werkt maar het vergoeden vanuit het basispakket is een andere vraag. Een jaarlijkse behandeling TDF-FTC is goedkoper dan een jaar hiv behandelen maar het is onduidelijk hoeveel extra kosten in Nederland er daar nog bij kunnen komen. In andere landen is gebleken dat TDF-FTC als PrEP niet kosteneffectief is, dus het is waarschijnlijk dat dit in Nederland ook het geval is. Als het patent is verlopen is het echter wel mogelijk dat het kosteneffectief is maar daar moet dan naar gekeken worden. Het feit dat het niet kosteneffectief is, is wel één van de belangrijkste argumenten om het niet in het basispakket vergoed te laten worden.
Het is ook erg moeilijk om te rechtvaardigen waarom de hele Nederlandse bevolking zou moeten betalen voor het risicogedrag van een bepaalde groep mensen. Het is niet alsof PrEP de enige mogelijkheid is om geen hiv te krijgen, er zijn andere mogelijkheden om jezelf te beschermen die veel goedkoper zijn.
Het is erg belangrijk dat hiv uitgeroeid wordt en misschien zal TDF-FTC PrEP hierbij helpen maar op dit moment is het nog te duur om het vergoed te laten worden, misschien dat dit wel in de toekomst veranderd.
..